2050例硬膜外阻滞药物扩散再认识(2)

传统认为硬膜外腔阻滞中相同容量下穿刺点越高阻滞范围越宽，D/S越小[1，3]。有资料提示在骶管、胸段和腰段每节段平均D/S需2%利多卡因分别为2.0、1.0-1.2和1.2-1.5 ml [3]。我们也发现硬膜外阻滞在不同穿刺部位D/S不同，但随穿刺点下移，阻滞范围越来越宽，节段用药量越小，中位穿刺点反多于低位穿刺点，分别为 1.31和1.14 ml。显然Visser也发现在不同穿刺点用相同试验量（3ml）产生的阻滞节段数不同的迹象：T3-5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又发现 C7-T2穿刺时D/S小于上述部位穿刺[7]。这种临床现象难以解释，最可能的解释是骶段的解剖特点和神经节段计算有关，一块骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起来加上尾神经按6个脊神经段计算，它的厚度和间距远短于胸、腰椎，长度只有一个至2个胸、腰椎，但其中含6对神经，局麻药扩散距离短、 D/S大从而影响整体D/S的计算。但这不能解释本资料中的中位硬膜外穿刺时，位置越低阻滞每节段需药量就越少的现象。可能还涉及下例因素：①硬膜外后隙是阻滞麻醉的主要部位，越向下其间隙越大，在颈段、上胸段、下胸段、腰段的宽度分别为1-1.5、2.5-3.0、4.0-5.0、5.0-6.0mm[1]，在注药时间隙大的缓冲作用大，利于药物的扩散，即要达到与间隙窄的同等压力，就必须有较多的药液充填，因而有人在C7-T2穿刺时注入局麻药液几乎不向头部扩散 [7]。②穿刺点越接近胸部，其负压就越大，这种负压在颈胸部系胸膜腔负压主要通过椎间孔传递而来，腰部则可能是穿刺过程硬膜被推开的后果[2]，负压限制着药物的向头尾扩散。③与药液流出椎间孔（即横向扩散）多少有关，在胸部负压大，可吸引更多的药液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美兰，30分钟后解剖可见多数在T4-9脊神经根部沿脊神经向两侧扩散[5]。④在骨性椎管内脊髓的腰部膨大以及腰部较大的髓鞘限制了胸部药物向尾端的扩散。

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1 罗爱伦.椎管内阻滞麻醉.见:赵俊,主编.新编麻醉学.北京:人民卫生出版社,2002.569(556-573).

2 曾邦雄,彭志勇.椎管内阻滞麻醉.见:庄心良,曾因明,陈伯銮.主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003,1077-1094.

3 庄心良,张莹.硬膜外阻滞及并发症防治.见:杭燕南,庄心良,蒋豪,等.主编.当代麻醉学.上海:上海科学出版社出版.2002.942-951.

4 王国林.椎管内麻醉.见:徐启明,李文硕,主编.临床麻醉学.第2版. 北京:人民卫生出版社. 2005.116-138.

5 童传耀,庄心良,陆椎俊,等.CT观察药液在硬膜外腔扩散的实验研究. 临床麻醉学杂志,1990,6(2):81-84.

6 庄心良,童传耀,徐国辉,等.药液在硬膜外腔内扩散的实验研究.临床麻醉学杂志,1986,2(3):132-135.

7 Visser WA, Liem TH, Egmond J, et al. Extension of Sensory Blockade After Thoracic Epidural Administration of a Test Dose of Lidocaine at Three Different Levels。 Anesth Analg 1998;86:332-5.

8 Yokoyama M, Miyazaki M, Koyama Y, et al. The spread of contrast medium in the epidural space and the analgesic area in epidural anesthesia in elderly patient. Masui. 1996 Sep;45(9):1067-73.

9 Hendriks GWH, Hasenbos MAWM, Gielen MJM, et al. Evaluation of thoracic epidural catheter position and migration by using radiovaue catheters. Anaesthesia 1997;52:457-9.

10江学成,文晓兵,张育才,等.硬膜外持续泵注和推注伊索显时硬膜外腔的三维影像.徐州医学院学报.1995,15(4):335-337.

表1   中位与低位穿刺时硬膜外阻滞扩散情况

组间比较均P<0.01，组内头、尾扩散比较#P<0.01。

[1]解放军第九七医院麻醉科 江苏徐州221004