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腹股沟疝的诊断和治疗进展(2)

2014-12-25 01:46 81.5%～96%[8，9]。Babkova[10]报道超声诊断斜疝准确度为84%，直疝准确度为96%。对于长期腹股沟区疼痛而没有发现疝出的病人，超声可为最有效的诊断方法。Orchard等[11]人证明了腹股沟区超声对持续腹股沟区疼痛病人诊断的有效性。超声还可通过确认疝口的位置、疝囊突出途径以及腹壁下血管与疝囊的关系，从而区别直疝和斜疝。应用彩色多普勒和能量多普勒观察腹壁下血管和疝囊的关系区别直疝和斜疝的敏感性为90%，特异性86%[12]。有研究证明疝囊内大量的液体、疝出的肠壁增厚(>4mm)、疝出的肠袢内含有大量液体、腹腔内肠袢扩张为嵌顿疝的特征影像[13]。

　　1.4.4 CT特别是螺旋CT 可以清楚显示疝囊的解剖位置和疝的内容物。CT主要应用于诊断闭孔疝，对于隐匿性、表现不典型的腹股沟疝患者，临床又不能明确或肯定的病例，CT扫描能清晰地显示病变，但要注意尽管腹股沟疝的CT表现典型，也需要注意与腹股沟区的肿块、肌肉、淋巴结、隐睾、鞘膜积液、急性肠梗阻进行鉴别诊断[14,15]。

　　1.4.5 MRI 可以清楚显示增宽的腹股沟管前后径和疝出的脂肪和肠袢，还能提供良好的软组织影像，可以发现其他引起腹股沟疼痛的疾病。MRI 诊断疝的敏感性为94.5%，直疝和斜疝诊断准确度为89.7%[16]。

　　2 腹股沟疝的治疗

　　2.1 有张力修补术 (1)Bassini法(1887年)：是切断并高位结扎疝囊颈后，在精索深面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝合至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。此法应用最广，适用于成年人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。(2)Ferguson法(1890年)：是一种加强腹股沟管前壁的修补术。(3)Halsted法(1889年)：此法也是加强腹股沟管后壁，不同之处是在于将精索移位于皮下。此法也适合于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适合于儿童与青年人。(4)Macvay法(1948年)：与Bassini法的唯一区别处是将腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓缝于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁目的。此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人、老年人和复发性斜疝。

　　上述疝修补术总体疗效满意，但存在诸多不足：(1)均用已有缺陷的邻近组织进行修复;(2)将不在正常解剖位置的组织强行拉拢缝合，张力很大，不符合外科手术原则;(3)联合腱和腹股沟韧带的缝合是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合;(4)修复术中留有大量的线结增加了术后发生并发症的机会。由于上述因素，疝修补术后存在较高的复发率和并发症的发生率。根据报道初发腹股沟疝的术后复发率约为10%，复发疝高达20%，总的并发症发生率在7%～12%之间[17]。

　　2.2 低张力修补术Shouldice法(1953年) 腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，将切开的两叶重叠缝合，然后将腹内斜肌缝于腹股沟韧带深面。此法自20世纪70年代有广泛应用趋势，适宜于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。其复发率低于1%，此术式只适用于腹横筋膜未损坏者，操作较复杂，基层医院难以开展[18]。

　　2.3 无张力修补术 主要的方法有：疝环充填式无张力修补术、平片修补手术、巨大补片加强内脏囊手术等。

　　2.3.1 疝环充填式无张力修补术 此手术是在1998年Rchins等首先设计，将疝环充填物固定缝合在内环或缺损处有边缘上，通过与美国Banl公司合作，推出了成型产品Marlex mesh prefix plug 使手术操作更为简单，也使该手术方式在欧美许多国家迅速推广。国内报道其复发率为3.2%[19]。其标准手术步骤为：充分游离疝囊;还纳疝囊;植入充填物;嘱患者咳嗽，证实充填物到位;将充填物与内环或缺损处边缘缝合;放置补片。该手术简单、快速、有效，手术中仅需很少的缝合，是当今无张力疝修补手术的最佳术式。

　　2.3.2 平片修补手术 此手术是由Lichtenstein于1989年设计的一种无张力疝修补术，用一个片状Martex补片缝合于腹股沟管后壁而替代传统的张力缝合，该术式操作简单，手术的游离、缝合与传统手术相同，