论美国医疗保障制度及其对中国的启示(1)(2)
2014-06-19 01:27
导读：衷，但医疗机构的反映却很可能如此。面对经济刺激，他们不是在提高生产力和医疗效率等方面下功夫，而可能是简单地减少或拒绝慈善医疗，歧视无利和
衷，但医疗机构的反映却很可能如此。面对经济刺激，他们不是在提高生产力和医疗效率等方面下功夫，而可能是简单地减少或拒绝慈善医疗，歧视无利和少利可图的病人，推迟使用有利于改进健康但非常昂贵的医疗技术。
从上面的分析我们可以看到，医疗服务供方的市场化将会带来供需双方之间在医疗服务质量和价格上的无休止的博弈；医疗保险的市场化又会造成社会的不公平。那么在美国，由政府举办的社会医疗保障 医疗照顾制度和医疗补助制度的运行情况是不是就比私营保险公司好呢?事实证明，以这种办法来解决公平问题需要付出高昂的代价：上世纪末，美国的卫生总费用中来自政府支付的费用比例连年上升，并且超过了私人保险组织而位居第一［1-2］。政府中已经出现了削减弱势人群福利以缓解财政压力的声音。而与此同时，美国尚有
4 000万左右的人口没有任何医疗保险。因此，已有越来越多的美国人认为借鉴他国经验、实行全民保险应该是一种正确的选择。 然而，这种原本就存在问题，并且已经受到质疑的医疗保障制度，却被我国作为卫生体制改革的方向借鉴了过来，近20年的实践结果是，美国出现的问题我们有，美国没出现的问题我们也有。
医疗服务供方的“市场化”是我国卫生改革的主要成果之一，但我们的国民却没有像美国人一样享受到一流的医技水平和服务质量，甚至在这个问题上出现了令人很难接受的倒退。一个竞争的市场的确可以刺激和鼓励新的技术和设备的不断出现，从而提高医疗诊治水平，但前提是必须建立行之有效的、公平的市场规则。为什么美国医疗市场没有象中国一样将经过政府有关部门审批后医疗服务内容或药品在实际经营中偷梁换柱?为什么美国的医药市场能够做到真正的分离， 而不会出现医生介绍病人去其建议的药店购药而拿回扣的现象?笔者认为原因有三：一是美国社会崇尚诚信，“说谎”被视为非常恶劣的行为，而我国目标却不具备这样的人文条件，当然也就没有相应的诚信评价制度；二是一旦违规行为被发现，违规者将被重罚，且违规者有可能无法再从事这一行业，而我国在这方面的处罚力度以及监管体系的完整性却相去甚远；三是提供医疗服务和生产药品在美国可以获得相对较高的收入，使得投资者愿意投入人力和资金而不愿轻易放弃。因此，在不具备上述条件的情况下，必定出现种种不规范行为，造成诸多方面问题。
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减轻政府财政负担是改革的另一个重要成果，其表现在卫生事业卫生总费用中政府投入的比例逐年下降，个人负担的比例迅速上升，而这个比例在国际社会上也是绝无仅有的(表2)。2000年6月，世界卫生组织在对全球191个成员国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居印度、越南、尼泊尔之后，排名188位，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。我们保障水平在人均GDP翻了若干倍之后反而下降了。美国之所以能够推行医疗保险市场化的政策，是因为它所依托的是其强大的经济实力，是因为多数雇主有能力替雇员投保［5］。中国有多少公司的经济实力能与美国相比?因此，如果中国政府不为国民提供医疗保障服务，而任由私营资本进入医疗保险市场，那么那些无力承受保险费的企业和职工必然成为社会的负担，而这种负担的直接承担者当然还是政府。如果我们的政府也去建立类似于美国MEDICARE和MEDICAID的社会保险与救助制度，去解决受到私营医疗保险排斥的老年人、残疾人和低收入人群的话，几乎可以肯定会重蹈美国政
府因高龄人群医疗费用暴涨而难堪重负的覆辙。当然，我们要求政府在人民的医疗保障方面承担起更大的责任，并不意味着恢复以往的大包大揽，我们应该学习德国的经验，保障国民享受“基本”医疗保险的权利。
从美国医疗保障体制的形成和演变中，本文认为以下两点值得考虑：(1) 在费用控制方面，重点是供方。政府首先保证所有居民都能获得基本的医疗卫生服务，实现社会公平，维护社会稳定的基本内容，让参保者得到及时、有效的治疗。面对这样一个特殊的垄断竞争市场，引入市场机制在美国尚且引发这么多的问题，那么它更不应该成为我国医疗市场发展的方向。甚至在我国市场规则极不完善的情况下，可以考虑阻断医生收入与市场的联系，取而代之的是一个根据不同技术水平核定的工资制度，工资的来源是政府统一征收的医疗保险税。但同时，我们应该汲取美国的旨在刺激医疗服务质量的成功经验，探索对提供合理而及时的服务给予奖励的制度，同时建立健全各类有效的监管机制，对应提供而不提供服务或提供不合理服务的给予重罚。(2)在医疗保险领域，则应建立覆盖全体国民的基本医疗保障制度，基本医疗的界定首先要考虑公平和有效保障国民身体健康的社会目标，其次才是控制费用的经济目标。在此基础上，建立以市场调节为手段、以非赢利性保险公司为主体的补充医疗保险组织，满足部分消费者的更高的医疗服务需求。
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【参考文献】
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京:卫生部卫生经济研究所,2004.
[2] 保罗·J·费尔德斯坦.卫生保健经济学[M].北京:经济科学
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[3] 张奇林.论美国的医疗卫生费用控制[J].美国研究,2002,(1):
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[4] 张笑天.美国医疗保险制度现状与借鉴[J].国外医学卫生经济
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[5] 钱小英.美国的医疗保障制度改革及对我国的启示[J].中国劳
动,1998,(7):7-9.
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