英美医疗保险体系比较研究及对中国的启示(1)(2)

　　总的来看，美国立法权力的高度分散为利益集团影n向立法进程提供了可能性，公众对自由的崇尚则是其游说活动得以成功的根本前提。其结果是，政府保险计划在美国医疗保险体系中地位的确立必然是一个渐进的过程，而正是因为政府保险计划的缺失，又在客观上进一步推动了市场的发展、加强了市场的地位、提升了利益集团的政治影响力。因此，在美国的医疗保险体系中，政府所做的就是在市场失灵的领域进行适度的干预，扮演“补缺”的角色。

　　(三)英美两国医疗保险体系的运行结果

　　英美两国的医疗保险体系各有特点，其运行结果也存在着显著差异。总体而言，英国用较低的医疗费用，将国民健康维持在了一个较高的水平，同时也利用强制性的全民医疗保险制度安排较好地解决了居民无医疗保险问题，但是，由于英国卫生开支控制得比较严格，使得医疗服务的供给相对短缺，病人就医的平均等待时间很长。而在医疗开支水平较高的美国，其健康指标却并没有明显地优于英国(参见表1)，未参保率更是居高不下，1994年-2003年间，美国65岁以下人口中没有任何医疗保险的比例一直保持在16.1%—17.5%之间。

　　可以说，两国的医疗保险体系在实践各自政策目标的同时，也暴露出了许多难以解决的缺陷，鉴于此，这两个国家都在考虑医疗保险体系的改革问题。从20世纪70年代开始，英国就对NHS进行了数次重组，特别是根据《1990年全国健康服务与社区护理法案》，允许各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fund holders)的家庭医生向各类医疗机构购买医疗服务，在NHS中引入了市场竞争机制，显著地促进了医疗服务的差异化和竞争，大大减少了病者的等待时间。据2005年12月的数据显示，病患从确诊需要住院治疗到人院的平均等待时间从1991年的30周缩短为7周。

　　在美国，建立某种全民医疗保险体系的呼声一直未曾绝迹，从目前看来，还有日益高涨的趋势，如何提高医疗保险覆盖率已经成为当前各总统候选人争取选票的首要话题之一。2006年4月，美国马萨诸塞州通过了卫生服务改革法案，对医疗保险市场和医疗服务市场进行了一系列改革，要求该州居民必须拥有医疗保险，否则就不能享受税收减免、甚至需要缴纳罚金，而州政府将对贫困人口提供补贴。加利福尼亚等州也在考虑制定类似法案。

　　总的来看，这两个国家都在探索并实践一些局部性的、渐进式的医疗保险制度改革措施，以便在政府和市场的角色之间取得更好的平衡，鲜见全面激进的改革。

　　三、决定一国医疗保险体系模式的因素

　　从以上的分析结果可以看出，一国医疗保险体系模式是必然的历史结果，影响其发展路径的关键因素可以分为三类：

　　(一)社会偏好的行为方式决定于一国的社会文化传统，有着强烈的价值观含义

　　在一个自由主义占上风的社会中，人们会更偏好相对独立、自由的医疗保险购买选择与就医选择，而相对排斥制度性的整体福利安排，这意味着选民更支持市场主导的医疗保险体系和卫生保健体系；相反，在一个左翼思想氛围浓厚的社会里，人们更关注弱势群体的健康权利，进而更重视医疗保险的普及程度，认为“市场无权决定生死”，而这类社会往往对中央经济和社会计划的接受程度较高，所以选民会倾向于支持将医疗融资的决策权委托和让度给他们所信赖的组织，比如政府、社团等。

　　(二)社会的合作能力

　　当一个社会由于人们的合作能力有限而一时无法就医疗保险的制度安排达成妥协，或者达成妥协的成本过高时，则会要求政府出面；相应地，如果一个国家的市场发育水平很高，产权制度完善，市场规模较大、主体相对成熟、组织结构健全、竞争性强，其协调和组织能力就较强，人们通过市场得到其所需医疗保险安排的成本就较低，从而会导致市场挤出政府，或者政府难以进入。

　　(三)发展路径

　　一国医疗保险体系的模式，并不单纯是由当前的社会经济条件决定的，制度发展的历史路径也有决定性的影响，如果在制度发端初期由于社会合作能力的高低决定了政府和市场的角色，那么，在此之后，人们会主动、积极地学习这项制度，并创造与之相配套的制度安排，从而强化初始制度安排，也就是说，制度的选择存在着路径依赖。

四、对中国的启示

　　对英美两国医疗保险制度实践的研究，至少能为中国医疗保险体系问题的解决提供以下三点启示：

　　(一)没有足够的证据表明，一种政府与市场因素的组合一定会优于另外一种组合，政府选择在医疗保险体系中的介入途径和介入方式，必须尊重社会偏好和社会合作能力，力求在政府和市场力量之间取得平衡。

　　(二)改革方案的制定必须考虑社会偏好和社会合作能力的稳定性。社会偏好与社会合作能力往往具有深刻的文化内涵，是长期的社会经济发展过程积淀的结果，二者之间也存在密切的相关关系：崇尚自由主义的社会一般具有较强的妥协、协调和组织能力，也就是社会合作能力；而对集体主义接受性较好的社会来说，内生的社会合作能力一般相对较弱，可能需要某种外在因素的介入。也正因为如此，社会偏好的改变、社会合作能力的提升都是难以在短期内迅速实现的。这意味着，在推进中国医疗保险体系改革时，必须首先理解所有决定社会偏好和社会合作能力的因素，特别是在参考国际经验时，不能轻易地推进一项模仿或移植措施，因为这些措施会不可避免地牵扯到文化整合问题。如果试图推行背离国情的政策，其运行必然是不稳定的，并且会招致巨额的成本和代价。

　　(三)长期地看，社会合作能力水平和社会偏好并不是固定不变的，这意味着在不同的社会发展阶段，政府与市场的最佳平衡点并不是一成不变的。在转型期的中国，开放以及伴随开放的对外来制度的学习和模仿本来就对中国固有的文化传统带来了巨大的冲击，市场经济的确立和发展也在提升社会合作能力，从而对医疗保险体系的构建带来新的含义。但是，必须警惕的是，“改革”本身在当下的中国已经被不自觉地赋予了正当性和合理性，以市场化为主题的“变”成为常态，而“不变”则被视为守旧，甚至是社会前进的绊脚石，然而，这种状态本身就存在一种危险，即市场化的推进可能更多地是来自政府的改革意愿及其在正式制度层面的努力，并不足以在短期内改变社会合作能力，甚至只是给市场留下了机会主义的空间；如果在社会合作能力不足的情况下贸然推进市场化，成本将是巨大的。

　　总之，要确定转型期中国城镇医疗保险体系中政府和市场的关系，必须首先清晰地把握社会合作能力的水平和变化趋势，以找出均衡解的位置。

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