自发性细菌性腹膜炎(2)

5 治疗

    5.1 抗生素治疗 腹水多形核细胞计数超过250/mm 3 ，SBP诊断成立，即应予以经验性治疗。抗生素的选择应考虑以下因素:应覆盖常见的致病菌，其在腹水中能达到最低抑菌浓度，且无肾毒性。

    5.1.1 头孢菌素 治疗SBP最常用的头孢菌素是头孢噻肟。1985年之前，治疗SBP的常用方案是氨苄西林加妥布霉素，这种方案常引起肾毒性和二重感染。Fekisart等通过一项随机对照研究证实，头孢噻肟治疗SBP优于氨苄西林加妥布霉素，而且没有肾毒性和二重感染的危险。最近的研究显示，头孢噻肟2g bid，连用5天，腹水中即可达到有效药物浓度，治疗有效。此外，已口服喹诺酮类预防的患者发生SBP时，应用头孢噻肟治疗也有效。头孢噻肟的抗菌谱包括革兰阳性球菌及对喹诺酮类耐药的革兰阴性杆菌。其他头孢菌素，如头孢三嗪、头孢他定、头孢去甲噻肟疗效与头孢噻肟差异无显著性 ［10］  。

　　5.1.2 羟氨苄青霉素加克拉维甲酸 联合应用羟氨苄青霉素和克拉维甲酸（安灭菌）1.2g qid，对85%的SBP患者有效。最近的研究显示，其疗效等同于头孢噻肟。此治疗方案的一个显著优点是费用低 ［11］  。

    5.1.3 喹诺酮类药物 一项随机对照研究显示，口服氧氟沙星0.4g q12h与静脉应用头孢噻肟2g q6h相比较，感染缓解率、治疗时间、生存率差异均无显著性。国际腹水俱乐部建议无并发症的SBP患者及既往未应用喹诺酮类药物预防性治疗的患者，可应用此类药物治疗。最近，一项随机对照研究显示，静脉应用环丙沙星2天后改为口服5天，与静脉给药7天疗效相同 ［12］  。此外，对β-内酰胺类抗生素过敏的SBP患者可选用喹诺酮类药物。

    5.1.4 氨基糖苷类药物 鉴于此类药物肾毒性发生率较高，已经不作为治疗SBP的首选经验性用药。

    5.2 白蛋白治疗 约1/3的SBP患者发生肾功能损害。有人认为其原因为SBP使肝硬化患者已受损的肝功能进一步恶化，肾素血管紧张素醛固酮活性增加，肾脏血管收缩，有效灌注减少所致 ［13］  。预防方法为静脉应用白蛋白扩容。白蛋白用量:SBP确诊后前6h即应予以白蛋白1.5g/kg，第3天给予1g/kg。一项多中心的随机对照研究显示，单纯应用头孢噻肟治疗的SBP患者，33%出现肾功损害，而联合应用白蛋白治疗者，肾功能损害发生率仅为10%，住院病死率分别为28%和10% ［14］。同时，该研究证实联合应用白蛋白及抗生素治疗者，血浆肾素活性低于正常水平;而单用抗生素者，血浆肾素活性增加。对于进展期肝病或有肾功损害者，应用白蛋白效果较好。但是，对于白蛋白的药理作用、能否减少其用量以及能否以较为便宜的扩容剂代替其作用，还需要进一步研究。

    5.3 治疗反应评价治疗后，SBP缓解者，其全身情况迅速改善。如果患者全身情况无明显改善，抗生素治疗48h后，应重复腹腔穿刺检查。腹水多形核白细胞下降超过25%提示抗生素选择恰当。如果腹水多形核白细胞计数不减少，应按照经验或根据腹水培养及药敏结果更换抗生素，而且应警惕继发性细菌性腹膜炎。

    5.4 考虑安排肝移植 SBP发作后存活的患者，其预后仍很差。第1次SBP发作后的1年及2年存活率分别为30%～50%和25%～30%。而肝移植患者的存活率则高得多，先进单位肝移植患者1年存活率达85%～90%，5年存活率达75%～80%。因此，Bac等建议肝硬化患者如果合适应尽快行肝移植手术 ［15］  ，即SBP应当成为决定肝移植的时机和优先权的因素之一。

    6 预防

　　预防SBP复发:SBP发作后存活的患者1年内复发率为40%～70%。长期服用诺氟沙星，可以将SBP的1年复发率由68%降至20%。因此，国际腹水俱乐部建议长期口服诺氟沙星400mg qd，直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡，以预防SBP复发。预防SBP的发生:腹水总蛋白是预测SBP发生的一项独立的指标。Runyon通过前瞻性研究住院的肝硬化患者发现腹水蛋白低于10g/L者SBP发生率为15%，腹水蛋白高于10g/L者SBP发生率仅为2%。随访3年后发现，腹水蛋白高于 10g/L者SBP发生率可忽略不计。因此，此类患者无须预防SBP的发生。美国肝病研究协会建议对于腹水蛋白低于10g/L者，住院期间应予以抗生素预防性治疗。

    肝硬化的患者发生上消化道出血后数天内有并发包括SBP在内的各种细菌感染的危险。因此，肝硬化合并上消化道出血的患者无论有无腹水均应予以抗生素预防感染。国际腹水俱乐部建议口服诺氟沙星400mg bid至少7天 ［8］  ;英国胃肠道学会则建议口服环丙沙星500mg bid7天。

    近来研究显示，严重的脾功能亢进（PLT<75000/mm 3 ，WBC<2000/mm 3 ）也是SBP的独立的危 险因素。对于严重的脾功能亢进者，应预防性给予抗生素预防SBP的发生 ［16］  。

    总之，自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水的一种常见的严重并发症，其起病隐匿、临床表现多变，而且复发率、病死率均较高。因此，临床医生应高度警惕，适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征和改善腹水培养方法是早期诊断SBP的有效措施。自发性细菌性腹膜炎一旦诊断明确，即应予以抗生素治疗，同时予以白蛋白治疗可以提高疗效。SBP发生后幸存者预后很差，合适的患者应考虑肝移植。发生过SBP的所有患者均应长期口服诺氟沙星预防SBP复发。合并消化道出血、腹水蛋白低于10g/L、严重脾功能亢进的肝硬化患者应予以抗生素治疗，预防SBP的发生。