评价网 > 科教论文 > 医学毕业论文 > 医学论文 > 正文

老年高血压合并慢性肾脏病诊疗进展(2)

2013-05-15 21:30
    4.准备进行肾脏的血液净化治疗

降压治疗

高血压的慢性肾脏病与肾动脉硬化有关，要有效的控制肾动脉硬化的发展必须严格控制血压，UKPDS试验发现SBP＞110 mmHg，微血管合并症逐渐增加，＞125 mmHg心肌梗死的危险持续增加。要有效控制肾动脉硬化的发展，平均动脉压必须控制在100 mmHg以下，BP控制在130/80 mmHg以下，若蛋白质＞1 g/d，目标血压必须在125/75 mmHg以下，如果能耐受，宜将收缩压目标降至≤120 mmHg。

    要严格控制高血压的慢性肾脏病，通常需3种（包括1种利尿剂）或更多的药物来达到目标血压。大样本的临床试验中，尽管对药物进行了逐步调节、评价依从性和影响血压的继发因素（如同时服用非甾体类抗炎药，拟交感神经药，草药补充剂如人参和育享宾等），大约40%的患者SBP＞140 mmHg，10%的患者DBP＞90 mmHg，即抵抗或难治性高血压，这种情况在中、老年（＞60岁）患者中比年青的更常见。

    有关抵抗性高血压处理的正式研究很少，现有病例资料及经验提示：①认真评估患者是否坚持治疗；②治疗剂量是否充足；③不良生活行为方式是否纠正；④有无其他影响血压的继发性因素，其中药物方案不佳是多数抵抗性高血压的原因。

    有报告认为高血压治疗不成功者均存在一定程度的不良生活方式，减重、戒烟、低盐饮食等每种措施使血压降低程度不大，但都有临床意义，如每日轻快步行 30～45 min，可使BP降低4～9 mmHg；减少饮酒可使BP降低2～4 mmHg；低盐可使尿Na排出量降低＜100 mmol/L，使BP降低2～4 mmHg。坚持随访提醒制度可促使患者坚持治疗，使用复方制剂可增加患者的依从性及降低某些患者的治疗费用。

    药物治疗上，不同作用机制的降压药联合可起协同作用，由于这类患者常存在容量超负荷，最重要的手段一般是加用利尿剂或增加利尿剂用量。但是不能间断用排钠利尿剂（1次/d），因为可能导致肾素血管紧张素系统的反应性钠贮留造成血压控制不佳。

    联合应用各种类型的药物，其中每一种药物应具备下述一种或多种作用：使容量超负荷减少（利尿剂或螺内脂），使增高的交感神经兴奋下降（β受体阻滞剂），降低血管阻力（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素－受体阻断剂抑制肾素血管紧张素系统），促进平滑肌舒张（钙通道阻滞剂）。ACEI或β受体阻滞剂加利尿剂可能抵销利尿剂对肾素-血管紧张素系统的刺激。心得安可使肾血流量及肾小球滤过率下降、肾功能紊乱者应禁用；利血平长期应用可使肾功能紊乱，故不宜使用。

    真正的顽固性高血压可考虑以下办法，用以下办法时，医生必须首先考虑联合应用方案的危险： （科教范文网 fw.nseac.com编辑发布）
    1.双重利尿剂疗法  即螺内酯25～50 mg加双氢克尿噻12.5～25 mg，如肾小球滤过率＜30～50 mL/min，或肌酐＞1.5 mg/dL加1种髓袢利尿剂如速尿20～80 mg/d或布美他尿（0.5～2 mg/d），此法能使收缩压降低20～25 mmHg，舒张压降低10～12 mmHg，血压下降幅度大于单用一种利尿剂。
    2.双重钙通道阻滞剂  1种二氢吡啶类加1种非二氢吡啶类，此法与单用硝苯地平相比，可使收缩压降低6 mmHg，舒张压降低8 mmHg。
    3.1种ACEI与1种ARBs联合  与其中一种相比，可使收缩压降低5～6 mmHg。
    4.肾血管成形术  吸烟的老年高血压患者中，特别常见的是动脉粥样硬化性肾病，表现为腹部杂音或低钾血症或近期高血压加重，做肾血管成形术和置入支架有可能改善血压。

慢性肾脏病ACEI的优化治疗

    许多有关ACEI与ARBs的大型临床试验均证实ACEI及ARBs有肾保护作用，其作用独立于降压之外，特别是在慢性肾病Ⅱ期和Ⅲ期，其作用十分显著。最近Abbott等做的调查发现，在美国慢性肾脏病Ⅱ期与Ⅲ期仅有40％的患者使用ACEI。慢性肾脏病Ⅳ期使用ACEI仅30％，到肾病Ⅴ期使用不到 15％。使用率低的原因与医师担心增加危险（尤其是高钾血症）与不会有效（如减少肾小球滤过率的下降速度）有关。另外当肌酐≥3 mg/dL(265.2μmol/L)时，由于以往的大型临床试验观察的均是Ⅲ期CKD的患者，许多指南对肌酐≥3 mg/dL (265.2μmol/L)均不推荐使用ACEI。

    对重度慢性肾脏病能否安全应用ACEI。我国南方医科大学侯凡凡等做了此项研究，他们观察224例血肌酐3.1～5 mg/dL的患者，用洛丁新20 mg/d治疗，平均3、4年，研究结果发现使肌酐倍增、终末期肾病或死亡率发生降低43％，蛋白尿减少52％，肾

功能减退速度降低23％，此项突破性的循证医学研究证实了洛丁新对重度肾病患者（GFR 15～29 mL/min/1.73 m2，血肌酐3.1～5.0 mg/dL或265～442μmol/L）有肾保护作用，并发现洛丁新对肾衰患者的肾保护作用独立于降压作用之外。该研究未发生高钾血症，其中有以下经验值得借鉴：①洛丁新用量20 mg/d，是慢性肾病最大推荐量的一半，而以往证明ACEI有肾脏保护作用的研究用的剂量是最大推荐量的15％～25％；②患者基础蛋白摄入量约0.5 g·kg-1·d-1，钾摄入量低，其中80％的患者接受了利尿剂治疗。利尿剂可将钠的重吸收部位新移至远端肾单位，Na+-K+交换增加，使肾脏排出量增加，从而防止高钾血症的发生。作者建议慢性肾病Ⅲ期到Ⅳ期，并不需要放弃使用ACEI或ARBs治疗，否则会加速终末期肾病的发生。

    其他有证据支持并可能提高ACEI治疗慢性肾脏病的措施如下：

    1.将收缩压目标降至＜120 mmHg (取患者坐位测定值)。
    2.低盐饮食  每日盐摄入量90～120 mmol，约2～3 g钠。高盐饮食可降低ACEI或ARBs的抗蛋白尿作用。要达到低盐摄入又不影响味觉，应给患者准备1份低盐饮食（2 g或88 mmol/L），进食前在食物表面加盐，让盐在食物表面与味蕾直接接触，合适配量约为1/3茶匙（28 mmol钠）。
    3.ACEI与ARBs合用  Jacobson等用代文与洛丁新合用，虽然降压疗效无进一步增加，但是蛋白尿急剧减少，安慰剂为700 mg/24 h，两药联用为100 mg/24 h。代文或洛丁新单用为250 mg/24 h。Nakao等用科素亚与群多普利联用，明显减少发展到终末期肾病的危险。以上观察的对象均是慢性肾脏病Ⅲ期，提示两药联用可能有益，对慢性肾脏病Ⅳ期这种联合是否有利，Wolf等正在研究。