芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能的影响(2)

2. 3 芬太尼族类
芬太尼族类镇痛药的作用强度大大高于吗啡。芬太尼效价为吗啡的100倍，而芬太尼与舒芬太尼、瑞芬太尼的效价比为1:12和 1:1.2。其镇痛作用主要是通过激活μ1型受体介导的，同时也会激活部分μ2型受体和δ受体，后两者被认为主要涉及到对呼吸动力的抑制作用[11]。几乎所有的阿片类药物均会产生剂量依赖的通气抑制作用，因此芬太尼族类对于呼吸功能的影响一直受到国内外学者的关注。
 
2. 3.1芬太尼
芬太尼合成于1960年，和吗啡一样，发挥有效的镇痛作用的同时往往引起显著的呼吸动力的减弱。静脉应用芬太尼对呼吸驱动力、呼吸时间、呼吸肌活动均有抑制作用。主要表现为呼吸频率减慢，静脉注射后5~10min呼吸频率减慢至最大程度，抑制程度与等效剂量哌替啶相似，持续约10min后逐渐恢复。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影响通气。剂量较大时潮气量也减少，甚至停止呼吸。其呼吸抑制时间长于镇痛时间。此外，在长时间的连续注射后芬太尼的蓄积作用会更加明显，可出现呼吸抑制和延迟复苏。Ferquson等[12]研究芬太尼对呼吸模式的作用结果使吸气持续时间增加了30%，呼气持续时间增加了95%，潮气量的增加与吸气时间成比例。同时吸气时的气流模式发生了改变，吸气起始时的气流增加率有所减少。
由于芬太尼的脂溶性很强，易于透过血脑屏障而进入脑，也易从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。单次注射的作用时间短暂，与其再分布无关。如反复多次注射，则可产生蓄积作用，其作用持续时间延长。注药后20~90min血药浓度可出现第二个较低的峰值。因此芬太尼如反复注射或大剂量注射，可在用药后3~4h出现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕。 （转载自http://zw.nseac.coM科教作文网）
 
2. 3.2舒芬太尼
舒芬太尼合成于20世纪70年代中期，与芬太尼相比，它对μ1型受体具有更高的选择性，镇痛作用是芬太尼族类中最强的，且维持时间持久。舒芬太尼对呼吸也有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，引起胸壁僵硬的作用也相似，只是持续时间较芬太尼长。但是另一方面，舒芬太尼的时量相关半衰期（静脉恒速输注药物一段时间停药后，中央室药物浓度下降50% 所需的时间）与芬太尼相比下降了7倍，因此也减少了蓄积的危险性[8,11]。舒芬太尼对呼吸抑制的时间短于镇痛时间，复苏时间也短于芬太尼。Conti 等[13]的研究结果显示，舒芬太尼的连续输注可以用来作为一种单纯的镇静剂，用来使患者缓解不适，和达到所需要的清醒状态下的镇静水平，同时并不引起显著的对呼吸动力，分钟通气量，呼吸频率和呼吸模式的影响。
 
2. 3.3瑞芬太尼
瑞芬太尼是芬太尼家族中的新成员，合成于20世纪90年代初，是纯μ型阿片受体激动剂，清除半衰期仅6min，是超短时，强效的阿片类镇痛药，具有起效快，作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用，麻醉深度易于控制等优点。较之芬太尼和舒芬太尼，瑞芬太尼在无痛人流，无痛胃、肠镜等短小手术领域中的应用已显示出明显的优越性。瑞芬太尼对呼吸也有抑制作用，其程度亦与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间较短，停药后恢复更快，停止输注后3~5min恢复自主呼吸。也可引起肌僵硬，但发生率较低。Noseir等 [14]的研究结果显示，瑞芬太尼也会产生剂量依赖的呼吸频率减慢及ETCO2的上升，且这种抑制与注射速度有关，减慢注药速度可减少呼吸抑制的发生率。 Glass等[15]对48名健康志愿者的研究发现，单次推注瑞芬太尼0.0625-2µg/kg或阿芬太尼8-32 µg/kg，动脉氧和二氧化碳分压得变化都在注药后5min达最大效应。而然，这种效应的持续时间，瑞芬太尼要比阿芬太尼短一些（20vs.30min）。一组志愿者在无任何外界条件刺激，吸入气中保持8%CO2浓度的条件下，持续输注瑞芬太尼0.05-0.1µg· kg-1 · min-1可以使分钟通气量下降50%[16]。Babenco等[17]的研究结果显示，单次推注瑞芬太尼的呼吸抑制最早在给药后2.5min出现，50%患者出现呼吸抑制的效应位浓度EC50为1.12ng/ml。Bouillon[18]等的研究结果强调，瑞芬太尼是一种强效的呼吸抑制剂，通气抑制的C50约为0.92ng/ml，特别是在单次推注的情况下最有可能出现临床显著的低通气状态。同时辅以异氟醚吸入或异丙酚输注，可使患者保留自主呼吸的瑞芬太尼最大输注速率为0.05µg· kg-1 · min-1 [19,20]。 （转载自科教范文网http://fw.nseac.com）
 
2. 3.4芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对呼吸功能影响的比较
Engoren 等[21]在比较了芬太尼，舒芬太尼和瑞芬太尼后得出结论使用超短时麻醉镇痛药舒芬太尼和瑞芬太尼的心脏外科病人术后所需的机械通气时间和ICU的监护时间和芬太尼组的差别没有显著差别（P>0.05）。Bilgin等[22]在比较了阿芬太尼、芬太尼和舒芬太尼对血流动力学和呼吸参数的影响得出结论，芬太尼组的平均心率和SpO2要小于阿芬太尼和瑞芬太尼组，但三组间的差异没有显著性，而且三组的平均SpO2都大于94%。Casati等[23] 通过双盲试验评估30例健康患者在上腹部外科手术中使用七氟醚全麻，加用小剂量舒芬太尼或瑞芬太尼，并联合术后硬膜外止痛法对呼吸的影响。结果显示，手术期间瑞芬太尼和舒芬太尼的作用效应无明显差别，但是瑞芬太尼组的拔管时间早于舒芬太尼组（P=0.05），而且在术后7h内SpO2的下降小于舒芬太尼组 (P=0.001)，舒芬太尼组中有7人（n=15）术后气7h内至少发生一次SpO2低于90%，且长达1min以上（P=0.006）。 Guggenberger等[24]的研究显示给进行冠状动脉手术的病人术中应用大剂量的瑞芬太尼和舒芬太尼，所有研究对象术后的CO2的反应敏感性，一秒钟用力呼气量，肺活量和功能残气量于基线相比均有所减少。但是瑞芬太尼组的受试对象的CO2的反应敏感性下降和肺膨胀不全要低于舒芬太尼组（P<0.05），且瑞芬太尼组的术后住院时间也短于舒芬太尼组（P<0.05）。Beloeil等[25]比较瑞芬太尼和舒芬太尼用于保留自主呼吸的冲击波体外碎石术的随机双盲研究结果显示，两组术中镇痛效果相似，术中瑞芬太尼组与舒芬太尼组呼吸抑制的发生率分别为53%和73%，术毕这个比例分别降至20%和53%。Cortinez等[26]也通过比较在体外震波碎石术中靶控输注芬太尼或瑞芬太尼得出结论，芬太尼和瑞芬太尼的 EC50（即使50%的受试者获得足够镇痛效果的药物浓度）分别为2.9 ng/ml和2.8 ng/ml，但是在达到相同的EC50的同时，芬太尼组的受试者的低氧血症和呕吐的发生率高于瑞芬太尼组(P<0.05)。但徐志荣等[27]的研究结果显示瑞芬太尼复合异丙酚用于人工流产的麻醉效果虽强于芬太尼复合异丙酚，呼吸抑制发生率却是瑞芬太尼高于芬太尼。