肝硬化腹水的辨证施治(2)
2014-03-11 01:21
导读：3 从补脾益中论治 由于肝硬化腹水的主表现是单腹胀急，而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地，其中脾为三阴之长，乃阴中之至阴，惟脾气虚哀，水邪始得窃
3 从补脾益中论治 由于肝硬化腹水的主表现是单腹胀急，而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地，其中脾为三阴之长，乃阴中之至阴，惟脾气虚哀，水邪始得窃踞腹中，故前人多认为滕胀病根在脾，如沈金承接朱丹溪关于臌胀“理官补脾”的论点，指出“鼓胀病根，在脾，由脾阴受伤，胃虽纳谷，脾不运化，或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混遂道不通，郁而生热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大”。其中脾阴受伤之说，甚为可贵，脾具坤静之德，而有乾健之运，思虑劳倦，湿热久郁，均能耗伤脾阴，然而养阴易于碍湿滞中，补脾阴之难在于此。治当以补脾运中为主。但脾虚有积，补中要寓通意，土虚木贼、补脾毋忘和肝，选方用，颇费周章。余常以《金匮》当归芍药散(当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻)为主方，着眼肝脾，兼顾血水，以达扶脾利水、养血和肝之功。方中重用白术(30 g)增强补脾作用，再加大剂量泽兰(30 g)，益母草(120 g)，煎汤代水，共奏化瘀滞，行水气，运脾和肝之效。如脂水不多，则选用香砂六君子汤补脾运中，重加黄芪(30 g)，以补脾气之虚，复入木瓜之酸以柔肝，更增椒目，防己，姜汁以通阳化水，分消利导，往往获验。
4 从补肾化气论治
肝、脾损伤不复，病必传肾。传肾亦有伤阴伤阳两途，一旦肾气大伤，真阴涸竭，则气化功能完全丧失，腹中蓄积之水液无以下泄，瘀阻日甚，病情可急趋直下，迅速恶化，是病不危于胀急而亡于无气也。
病由肝、脾而传肾，症情进一步恶化，但肾阳每与脾阳虚同时兼见，故当辨其以脾阳虚为主，抑以肾阳虚为主，用药方能切中要害。一般而论，脾阳虚者，在腹水的同时，多可伴见阴黄之候，其时周身泽黄而晦黯，形寒怯冷，腹胀如臌，朝宽暮急，纳呆便溏，澳黄少，舌质淡，脉沉弦而小滑。其发病机制，责之脾运失眠，肾失开合，水湿留著，土虚木郁，胆汁浸淫，外溢为黄，以脾、肾阳虚为本，痰浊交阻为标，呈现本虚标实之候。可予《心悟》茵陈术附汤(茵陈、白术、附子、干姜、甘草)为主，增入生鸡内金，海金砂，马鞭草等化瘀泄浊之品。方中附子，恒需重用至10～15 g，始能增强温阳泄浊作用。若以肾阳虚为主者，其证面色挑白或灰黯，怯冷殊甚，腹中胀大，周身浮肿，尤以下肢为甚，腰腹酸软，大便溏硬不调，小便淡黄而短少不利，舌体胖大，舌质淡，上有紫气，脉沉细等。由于肾阳失于温煦，三焦气化无权，故肿胀之势日增，治疗以温肾化气为主，肾气未复。则中气有所恃，脾气散精，肺气通调，三焦壅塞自解。择其对症方药：以济生肾气丸最佳，此方妙在肾，补精气以外，有活血利水之功，凡瘀血内结，小便不利者，实为当选之佳品。
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由于本病病程长，而且病情较重，反复发作，在治疗中要积极稳妥，应扶正为主，祛邪为辅，不可峻药急投，注意提高机体免疫力，确保治疗质量。
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