放疗诱发恶性肿瘤的临床研究与思考(2)

　　国外多个文献报道， 恶性纤维组织细胞瘤是头颈部放疗诱发肿瘤的最常见类型 。乳腺癌放疗后放射区域的骨、软组织、乳腺等发生肉瘤的危险增高 。子宫颈癌放疗后增加白血病和实体肿瘤的危险 。中枢神经系统放疗后诱发的颅内肿瘤以脑膜瘤和胶质瘤为主。

　　4 放疗诱发肿瘤的临床诊断。

　　目前多数学者认为， 放疗诱发的恶性肿瘤需符合以下诊断标准： （1）有放射治疗史；（2）继发的恶性肿瘤必须在原放射野内；（3）放疗之前不存在此肿瘤；（4）从放射治疗结束到诱发肿瘤的发生需要较长的潜伏期；（5）必须有病理组织学诊断，诱发肿瘤与原发肿瘤具有不同的病理组织学类型，或有依据排除转移或复发。

　　CT、MRI等影像学检查可指导诊断，但不能确定病灶性质。

　　确诊的金标准仍是病理学检查。积极的影像学检查和发现病灶后的活检，能使放疗诱发肿瘤尽早诊断。

　　5 治疗与预后。

　　放疗诱发肿瘤的治疗原则为以手术为主的综合治疗。对于病灶较小的患者最有效的治疗手段是早期足够范围的手术切除。对不宜手术的肿瘤， 如对放疗敏感， 仍可再次放疗。对肿瘤较大， 手术切除不彻底的患者， 可考虑手术、放疗及化疗的综合治疗。

　　文献报道一例患者， 乳癌术后放疗后19 年诱发恶性纤维组织细胞瘤， 胸壁出现5cm 6cm 浸润性肿块，经过异环磷酰胺 阿霉素新辅助化疗2 周期后，肿块缩小至3cm 3cm, 可以予以手术切除。该病例证明新辅助化疗加上手术切除是有效的方法 。可针对诱发肿瘤的病理类型， 选择化疗药物。肉瘤可选择蒽环类抗生素、铂类、异环磷酰胺等药物， 鳞癌可选择紫杉醇类、铂类等药物联合化疗。

　　放疗诱发肿瘤的预后很差。关于头颈部放疗诱发肉瘤的预后， Lagrange 报道2 年生存率为48%, 5 年生存率为29%, 中位生存时间为29 个月； Ro binso n 报道， 中位生存时间为12个月， 2 年生存率为22%, 5 年为11% ;With M ark 报道5 年生存率仅为8%。头颈部放疗诱发恶性纤维组织细胞瘤的5 年无病生存率为0%, 而原发恶性纤维组织瘤的5 年生存率为72. 9% , 提示放射诱发肿瘤的侵袭性和恶性程度要高于同型自然发生性病变。总结头颈部放疗诱发肿瘤的预后很差的原因， 可能有以下4 点： （1） 放疗后结构改变， 导致临床检查的不确定性， 导致诊断的延迟； （2） 肿瘤接近神经血管结构， 造成手术切除的限制； （3） 治疗方法的限制： 原放射野再照射的危险及化疗不敏感； （4） 宿主的免疫抵抗。乳腺放疗后诱发肉瘤的5 年生存率为36% , 较头颈部放疗诱发肿瘤的生存率高， 考虑乳腺放疗部位为胸部， 组织结构较头颈部简单， 易早期发现早期治疗。

　　6 结论。

　　放射治疗是一种有效的治疗恶性肿瘤的手段， 在杀伤肿瘤的同时， 损伤非目的性照射的正常组织， 随着组织细胞的长时间转化， 诱发肿瘤的危险性增高， 但放疗诱发肿瘤是小概率事件，发病率低， 长时间的潜伏期使放射诱发肿瘤危险趋于缓和， 诱发的肿瘤以肉瘤和鳞癌为主， 早期诊断较困难， 治疗原则是手术为主的综合治疗， 预后较差， 早期诊断早期治疗有助于提高生存率。放射线的治疗益处远大于它的危害， 故临床上应结合辩证法的思想， 全面、系统、联系地看待疾病与治疗， 放射诱发肿瘤的效应不应成为临床治疗抉择的限制因素。