肝脏非肿瘤囊性病变的病理研究

　　随着超声波（US）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）应用的普及，肝脏的囊性病变发病诊断率呈上升趋势，其中大部分为非肿瘤囊性病变。　　1.肝囊肿：可分为单发性和多发性肝囊肿，前者发病率高，原因不明，可能与先天性因素有关。在US、CT和MRI检查时偶然发现，位于肝实质内，来源于胆管上皮，故最准确的命名应是孤立性肝内胆管囊肿。肝囊肿可以发生于正常肝脏的各个部位，但以肝右叶和包膜下肝缘多见，常为单发性，也可以1～10个病灶多发,多数直径在数毫米到数厘米大小，甚至直径超过20cm以上。单发性肝囊肿的腔内为透明浆液，囊内面光滑菲薄，透过内壁可见其壁外的肝实质，有时可见数个囊壁交错成柱状的隆起。组织学观察囊肿的内壁被覆一层矮圆柱状、立方细胞上皮组织，有基底膜，在囊壁上皮层和外侧的肝实质之间可见一薄层纤维包膜，囊腔的上皮一般无增生和炎性变化。多发性肝囊肿相对少见，特别好发于肝门部或接近肝内门静脉主干大分支区域。囊肿内面光滑，壁薄，内容为透明的浆液，组织学所见与单发性肝囊肿类似，很少发生感染或出血等继发性变化。当囊肿内发生出血、凝固、机化类似实质性肿瘤表现时，很容易误诊为肝脏的恶性肿瘤。组织学观察囊肿内壁同样被覆一层低矮圆柱状或立方细胞构成的上皮组织，有基底膜，不伴炎性变化，显微镜下多数可见周边肝实质因囊肿压迫而引起的萎缩性团块状纤维化，几乎看不到增生性变化，少数可以并发腺癌。多发性肝囊肿常合并有常染色体显性遗传性多囊肾，有人提出毛细胆管或Herring管上皮的遗传性增生是本病的病理基础，因囊肿在婴儿期和小儿期看不到，而到成人之后才出现，故考虑为先天性因素。由于肝门部结缔组织和门静脉大分支区域的囊肿，多数是由胆管周围附属腺的囊状扩张所致，由此可见胆管周围的附属腺实际是这种遗传性疾病的一个组织来源。　　2.胆管微小错构瘤：是显微镜下病理诊断的病变，发生于门静脉与肝实质的分界区域，小胆管作为病灶中心，内部有浓缩的胆汁。组织学上小叶间胆管和隔壁胆管的结构是不同的，但在显微镜下两者都表现为不同程度的囊状扩张。因此，这些部位的囊状扩张可视为多发性肝囊肿的伴随病变，也可能就是肝囊种形成的原因。有时在正常的肝脏或其他肝脏病变中，也可见此现象。应该指出本病的病理学表现简单，但其发生机制复杂，考虑与先天性遗传或缺血等因素有关。　　3.肝胆管周围囊肿：好发于比较粗大的2～5级分支胆管周围，故也称多发性肝门部囊肿，常见于慢性肝脏疾病和门静脉高压症患者，有时在肝硬化等病变中，包膜下肝实质也可见囊肿形成。肉眼观察于肝门部门静脉区及门静脉主干分支区域可见直径数毫米到1cm的囊肿，多数呈绿豆或黄豆大小，少数病变直径超过2cm。本病的病理解剖学特点是与胆管系统无交通，内容是浆液，不含胆汁成份，常为多发性。本病的组织学特征为囊肿多发性及囊内衬有一层类胆管上皮组织，伴有少许的纤维组织成份，但没有固定的囊肿壁，常有增生性病灶将囊肿包绕，有时囊壁可出现分层状和假乳头状变化，后者需与胆管附属腺的腺癌相鉴别。囊肿周围常见不同程度的增生、胆管扩张和胆管周围附属腺的异常，在肝硬化等慢性进行性肝疾病的情况下，常伴有炎症和水肿等变化。肝门部的胆管周围附属腺导管，不论什么原因一旦发生阻塞，均可导致胆管周围游离囊肿形成，其确切的发病机制尚不清楚。胆管周围囊肿常与门静脉高压症同时并存，据此推测可能是胆管周围血管丛异常，使胆管周围附属腺导管受压，以致不同程度的囊状扩张。本病至今未发现癌变现象。　　4.纤毛前肠性肝囊肿:是肝实质内少见囊肿，常在影像学检查或外科手术中偶然发现，好发于肝左叶内侧区。囊肿直径大小1～4cm，为单房性，内容为白色或褐色稍黏稠液体，无胆汁成份，囊肿内面光滑，但有微细小梁结构，与周围的肝实质间存在纤维性包膜。组织学囊肿壁呈特征性4层结构：最内层是上皮层；上皮层外是纤维结蒂组织层；第3层是发达的平滑肌层；最外是纤维性包膜层。囊壁发达的肌层是本病的特征，也是鉴别其他囊性病变的重要标志。囊肿的内面有时可见皱壁，可能系囊壁平滑肌收缩的结果。胚胎学研究发现纤毛前肠性肝囊肿来源于胚胎时期的前肠，并在上皮层可看到CD10阳性的clara细胞，其组织结构与气管、支气管粘膜有很多类似之处。本病可能与先天性胚胎发育有关，很少发生恶变，偶有文献报道恶变为鳞状上皮细胞癌。　　5.肝内胆管囊状扩张症：本病比较少见，并非真正的囊肿，而是肝内胆管的囊状扩张。在显微镜下囊肿壁是扩张的胆管壁，多数存在纤维性壁。根据胆管是否通畅可将本病分为非阻塞性胆管囊状扩张症和阻塞性胆管囊状扩张症。前者肝内胆管系统可表现为孤立性或多发性囊状扩张，需与肝囊肿相鉴别。可以通过影像学检查或切除的标本研究来区分肝内胆管多发性囊状扩张性疾病的性质。Caroli病实质是胚胎时期残留的一过性胆管板遗迹以及在此基础上产生的囊状扩张，后期多数合并有肝内胆管结石，甚至有报告合并肝内胆管癌。孤立性胆管囊状扩张症往往肝内结石是先期病变，这一点应引起重视。肝内局限性胆管阻塞而产生肝内末梢胆管的囊状扩张，病变多位于肝脏的边缘部，此时与孤立性肝囊性病变很难区别，即使多种影像学检查联合应用鉴别也很困难。