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神经外科围术期补液的特殊性

2015-02-25 01:08 毕业

围术期补液的主要目的是要保持充分的组织灌注，只有保证充足的有效循环血容量和全身氧供，才能有效地维持机体内环境稳定。神经外科病人围术期体液情况复杂多变，自20世纪50年代以来,1直是个有争议的热点问题。麻醉科医师应充分了解神经病变及麻醉和手术对体液的影响，应重视此类病人围术期的液体治疗，针对病人的病种、手术类别、病情的变化作出具体的分析，制定出相应的液体治疗方案，使病人安全平稳地渡过围手术期。
（1）补液特点
神经外科病人围术期水、电解质的处理与其他科不尽相同，有其特殊性，在补液时需考虑以下几个特点：
1、病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。
2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。
3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。
4、全身麻醉时过度换气容易造成呼吸性碱中毒。
5、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第3脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征（cerebral salt wasting syndrome),尿崩症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。
6、异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也要考虑。
（2）血脑屏障功能
血脑屏障（blood brain barrier,BBB)的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成1个5层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过BBB的唯1通道是分子自身穿过内皮细胞。血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接，1旦被机械分离（直接分离），可造成血脑屏障功能破坏，水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。临床上有许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB的通透性。例如：①颅内肿瘤可破坏血脑屏障；②高血压超过脑自身调节范围，可引起连接分离；高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离；③长时间低氧（6～12小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；④脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏。这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象；⑤类固醇类药物有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。

对于血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照Starling规则进行，即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。如输入低渗液可致血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。所以，对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血浆渗透浓度降低。
对于血脑屏障破坏的病人，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜，显效快速。在输液量方面传统观念是严格限制输液量，显然是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，肯定会加重脑损伤，特别是对大脑受损、伴血管痉挛和体内高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血容量、低血氧和缺血等病人，必须竭力避免。这也是神经外科医生与麻醉科医生之间存在的主要分歧，在临床上需要格外注意。
（3）输液种类、输液量和输液方法
临床上最常用的晶体液是乳酸林格氏液（BSS)、0.9％生理盐水、5％葡萄糖液和甘露醇。
BSS所含成分与人体细胞外液相似，可迅速补充和恢复细胞外容量，但快速大量输注时可导致脑水含量和ICP增高。5％葡萄糖为等渗液，进入体内后，糖被利用，等渗液变成无渗透压的水，不适合用于扩容治疗，大量输入可引起电解质紊乱。目前认为，大量输入等渗葡萄糖液，即使BBB完整也会导致ICP升高。故对于ICP增高的神经外科手术病人，除非有低血糖症，否则不主张用葡萄糖。甘露醇已是临床上常用于神经外科围术期的液体，主要用于脱水治疗，其利尿作用有降低ICP、使脑松弛、提高脑组织顺应性之功效。快速大量输注甘露醇，对ICP有双相效应：开始血浆容积渗克分子浓度急剧增加，使脑血管扩张致使脑血容量增加，引起ICP增高。随后，由于水分从脑组织间隙进入血管系统，而使ICP降低。
目前普遍认为，胶体液似乎更适合改善神经外科病人围术期的血容量，其对ICP的影响较小，但大量输注仍要警惕对凝血功能的影响。
对大剂量甘露醇无反应的病人，静脉输注小容量高渗盐溶液，可使病人血压快速回升、尿量增加和降低ICP.
神经外科手术病人同样需要补充基础需要量，术前累计丢失量，在此基础上，要考虑到麻醉引起的体液变化，术野的蒸发及生理不显性丢失，失血以及第3间隙体液的丢失。全身麻醉可引起全身血管扩张，血容量相对不足，因此，在麻醉开始阶段应常规输入500ml的平衡盐液。术野的蒸发及生理不显性丢失量，1般手术可按3～4ml/(kg.h),中等手术5～6ml/(kg.h),特大手术7～8ml/(kg.h)。可选用5％葡萄糖生理盐水或乳酸林格氏液。对于少量或中度失血，单纯用晶体液即可；对于大量失血，则需在输入晶体液与胶体液的基础上，补充红细胞或全血。只要Hct>30%或Hb>100g/L，目前多主张少输血或不输血。至于第3间隙体液的丢失，1般脑手术为6ml/kg,宜选用乳酸林格氏液补充。
综上所述，神经外科手术病人液体治疗方案有其特殊性。1般情况下，可选用等渗晶体液补充以前存在的液体不足和失血。当病人Hb降至80g/L时，应考虑输注红细胞悬液；如有组织缺氧表现或较大的活动性出血，即使Hb较高也应考虑给病人输血。为减少脑容积并改善手术条件，长期以来采用的标准方法是输入甘露醇溶液。其通过在细胞内外形成渗透梯度，使液体从细胞内移至细胞外，减少脑组织容积，减轻脑水肿，使脑组织松弛，利于手术操作。对于脑外伤并颅内高压者，可用高渗盐水快速小容量复苏。
（4）特殊状态的体液管理
⒈脑血管痉挛 脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血病人术后发病率和死亡率的重要因素。对其的防治主要采取：应用钙通道阻滞剂，夹闭动脉瘤（防血管痉挛），以及3H疗法：即控制性高血压、实施高血容量以及血液稀释。具体做法是：通过容量扩张和（或）血管加压药升高血压；应用晶体液和血液制品增加血容量；提高血容量导致血液稀释，降低血液粘滞度，增加脑灌注压和加强脑组织氧合。晶体液用于维持高血容量，其效果优于胶体液。
⒉ 水代谢紊乱疾病
⑴抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)：头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，由此可引起SIADH,表现为尿钠升高，血钠下降和体内游离水总量相对增多。血钠下降会产生精神错乱、共济失调、癫痫发作、发射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤。开始应限制输液量；如血钠<110mmol/L,应使用高渗含盐溶液（3.5％）；同时应用呋喃苯胺酸10～20mg静脉注射以诱导游离水的负向平衡；也可选用6％碳酸氢钠溶液，按2ml/kg使用，1～2分钟后血钠浓度可增加6mmol/L。
⑵尿崩症（diabetes insipidus,DI)：尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他颅内疾患特别是头外伤也可发生。1旦确诊，施行体液治疗的目标是维持血管内容量及正常电解质水平，计算方法为每小时液体生理维持量＋前小时排尿量的3/4。液体的选择取决于病人电解质状态。因丢失的是低渗的游离水，所以常用正常量盐水的50％或25％。不提倡使用5%葡萄糖，因大量输注会导致高血糖。
⑶脑钠消耗性综合征：常见于蛛网膜下腔出血患者，表现为低血钠、脱水及高尿钠（>50mmol/L)3联征，本综合症与SIADH的电解质表现相似，需鉴别诊断。SIADH属血管内容量增多和稀释性低血钠状态，治疗以限制容量为目标；而本综合征属低血容量和低血钠状态，治疗目标是输入等渗含钠溶液，以重建正常血容量。