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血管外肺水的应用研究和临床价值

2015-03-19 01:54 毕业

血管外肺水的应用研究和临床价值
王玲玲 徐世元 许平
广州珠江医院麻醉科
血管外肺水的形成及测量
血管外肺水(EVLW)是指分布在肺血管外的液体,包括3个部分:
细胞内液,间质内液,肺泡内液.该液体是由血管滤出进入组织间隙
的量,由肺毛细血管内静水压,肺间质静水压,肺毛细血管内胶体渗
透压和肺间质胶体渗透压所决定的[1].EVLW=K*[(肺毛细血管静水压-
肺间质静水压)-(肺毛细血管胶体渗透压-肺间质胶体渗透压)],K
为毛细血管滤过系数.EVLW主要产生于呼吸性细支气管,肺泡上皮,
及相连肺泡,由肺泡滤出后进入淋巴系统,或由肺组织间隙负压吸引
力量使1定量液体进入肺间隙,还有部分通过胸膜渗出或呼吸道分泌
排出.任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排出受阻都会使
EVLW增加,导致肺水肿,超过2倍的EVLW就会影响气体弥散和肺功
能,出现肺水肿的症状和体征.临床上常以其指数化数值(EVLWI)表
示,正常范围是3.0-7.0ml/kg,大于7.0时提示有肺水肿或液体量
超负荷.
随着PICCO技术节省费用和时间,操作简单,损伤小等优点发展,
其测量EVLW已成为监测容量负荷和判断预后可靠指标.EVLW早期测
量是1954年,Chinard和Enn首次创立同位素指示剂可测量活体动
物及人EVLW的双指示剂稀释技术,由于同位素放射性强对人体造成
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
伤害,且测量需多次重复进行,限制了此技术应用.此后,Fegler
建立了热稀释技术,温度-燃料双指示剂法在1982年应用于EVLW的
测量,亦因为其昂贵和复杂操作,逐步由经肺单1温度稀释法取代.
为解决两者差异性,Neumann[2]等在1999年经动物实验对计算公式进
行了系数修正.2000年Sakka[3]等通过对57名危重患者经双指示剂
测量行系统分析,得出全心舒张末期容量(Global end-dilution

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volume,GEDV)与胸腔内血容量(Intrathoracic blood
volume,ITBV)计算公式,用此公式应用到209名患者中用GEDV计算
ITBV和EVLW.同样用单1温度指示剂法测量出GEDV,ITBV和EVLW,
分别指数化后分析两者相关性,得出相关系数为0.96.PICCO技术测
量的EVLW成为危重患者常用指标.
EVLW的应用价值
Eisenberg等[4] 首次提出了EVLW水平和生存率的关系,此发现
得到了Sturm[5] 和 Sakka [6] 的认同,回顾性的分析了373名危重患
者的EVLW水平,发现死亡者的EVLW明显的高于生存者,EVLW >15
mL/kg的患者的死亡存率是65%,而EVLW 15 mL/kg时对治疗是非常
效的.但在EVLW <11 mL/kg时压力支持通气对于患者来说更能忍
受.
湿罗音和胸部X线检查是临床发现肺水肿的常用手段,然而缺乏
特异性和敏感性,特别是行机械通气的ARDS患者来说,而EVLW可及
早发现少量肺水的增长,早期诊断肺水肿和肺膨胀不全[8].胸部X可
误导治疗,且诊断标准有差异,约3/1～4/1的ARDS患者无PE表现,
所以进行EVLW监测有助于区分ARDS的进程并可区别是否需要进行液
体复苏治疗和其他的治疗[9].
在肺水肿的试验模型中,EVLW和ITBV的比率可明显的增高,(在
渗透性改变的肺水肿中)而在流体静力中则不明显[10].揭示比率可鉴
别解释导致肺水肿的机制.近期的研究建议此比率可应用于进行对心
源性和渗透性的鉴别[11].脓毒症导致的急性肺损伤和ARDS,
Groeneveld 和Verheij[12] 报道,在此比率和肺的放射性核素蛋白渗
漏间有明显的联系.急性心源性肺水肿在进行机械通气后PCWP可快
速的恢复到正常范围.急性肺损伤和ARDS患者的液体管理1直是存
在争议的问题[13].1方面,干肺可增加动脉的氧供,恢复肺的自主力
学以尽快脱机,另1方面,液体的限制有可能会增加血流动力学的不 （转载自中国科教评价网www.nseac.com ）
稳定,从而导致器官的衰竭.危重患者需要进行肺动脉导管的置入,
Mitchell et al.[14] 发现,依据EVLW和PCWP进行液体的管理,前者
可明显减少机械通气和住院的时间.1个急性肺损伤小样本的研究有
同样的发现.大的多中心随机研究显示,依据EVLW制定液体管理可
增加肺功能和减少住院和机械通气时间.这些发现强调,EVLW在保
守治疗的适用性还要依据个体的差异性[15].另外EVLW还可评价新的
治疗和指导的通气策略:进行动态的观察EVLW的变化可评价治疗PE
的有效性.
结论:
双指示剂和单指示剂和重量测量EVLW显示出良好的相关性,在
床边监测适用可行.但也存在局限,有试验显示出热稀释技术对其的
低估原因是试验条件所导致的,这些条件包括:肺大血管闭塞,局部
的肺损伤,肺切除等.热稀释方法提供了EVLW简单易行适用,在临
床危重患者中得到广泛应用,包括急性呼吸窘迫综合症,分析预测患
者预后,诊断肺水肿,分析ARDS的时期,指导液体治疗,评价新的
治疗价值和通气策略.