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烧伤并发呼吸窘迫综合征20例临床分析

2015-05-24 01:46 摘要：目的：探讨严重烧伤并发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）发生的原因以及对其的诊断、治疗、预后作出分析和评价。方法：对20例患者进行积极抗休克、抗感染、高营养、高能量、早期切痂植皮、早期气管切开加高频通气等综合处理。结果：吸入性损伤加上顽固性休克是导致呼吸窘迫综合征的重要原因。结论：早期对吸入性损伤的处理、早期纠正低氧血症以及预防休克是预防和治疗呼吸窘迫综合征的主要手段。 　　关键词：  烧伤；  呼吸窘迫综合征；  诊断；  治疗 　　Clinical Analysis of 20 Patients with Burns Concurrent Respiratory Distress Syndrome 　　Abstract：Objective：To investigate the reason which the serious burns concurrent acute respiratory distress syndrome occurs and its diagnosis, therapy, pre- after makes analyzes and appraises. Method：Carries on the positive anti- shock, the anti- infection to 20 examples patients, the high nutrition, the high energy, the early time cuts the scab skin grafting, the early tracheotomy adds high frequency ventilates and so on synthesis processing. Result：Aspiration injuries adds on the Intractable shock is causes the important reason which the respiratory distress syndrome. Conclusion：The early time to Aspiration injuries processing, the early time corrects the low oxygen blood sickness as well as the prevention shock is the main method which the prevention and therapy respiratory distress syndrome. 　　Key words：  Burns；  Respiratory distress syndrome；  Diagnosis；  Therapy 　　严重烧伤(特别是有吸入性损伤)者肺功能均有不同程度的变化。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要表现的急性呼吸衰竭类型，是烧伤后危及生命的严重并发症，它多发生于严重烧伤的复苏过程或休克期后继感染、手术等打击后，发病率在11.8%～17%不等［1，2］。一旦发生，则发病急、进展快，如诊断和处理不当或不及时，常会失去抢救时机而致病人死亡，其病死率高达40%～70%，若伴脓毒症则高达90%［3］。因此，对严重烧伤所并发的ARDS的救治应予高度重视。现就本院自2000年以来共收治烧伤后合并ARDS者20例进行分析如下。 　　1  资料和方法 　　1.1  临床资料：本组患者20例，其中男13例，女7例，年龄17～47岁，平均24.5岁。烧伤面积Ⅱ度（70±5）%，Ⅲ度(44±3)%，均有颜面部烧伤及吸入性损伤。20例患者均有休克，其中10例的休克顽固，难以纠正。20例均有呼吸窘迫，呼吸34～50/min，PaO25.8～7.2kPa，PaO2/FiO2<300，予高浓度吸氧未能纠正低氧血症。12例X线检查示双肺有边缘模糊的点状或片状阴影，并排除慢性肺病及左心衰，均符合1998年全国第二次ARDS专题讨论会制定的诊断标准［4］。治疗上予积极抗休克、抗感染，高营养、高能量，早期切痂植皮，早期气管切开加高频通气等综合处理。16例治愈，死亡4例。 　　1.2  治疗方法 　　1.2.1  机械通气：一经诊断，即予机械通气，机械通气均经气管切开进行，均采用呼气末正压(PEEP)通气，根据PaO2调节PEEP及FIO2等呼吸机参数，PEEP最低3 cmH2O，最高10 cmH2O；通气时间最长56d，最短2d，平均(16.82±14.42)d。通气过程中，有16例因人机对抗应用了不同剂量的镇静剂和呼吸抑制剂，如地西泮、吗啡等，其中9例应用后仍不能改善而需要使用肌松剂。脱机后均采用鼻导管给氧。 　　1.2.2  保持气道通畅：16例行气管切开，及时吸除气道分泌物或坏死脱落的呼吸道粘膜。在机械通气时，使用呼吸机的湿化器湿化气道，每隔I5～30 min吸痰一次，在脱机间隙，予气道雾化吸入或3～5/min滴持续滴入湿化液(生理盐水500 ml，异丙肾上腺素10mg，庆大霉素8u)。l2例因痰液粘稠、有坏死粘膜脱落或并发肺部感染等，借助支纤镜进行了吸痰，并在通气间隙进行了气道灌洗。 　　1.2.3  烧伤创面的处理：有16例于机械辅助通气条件下进行了四肢深度创面的切、削痂植皮术，其中7例手术3次，5例手术2次，4例手术1次。
1.2.4  控制感染：根据痰或气道灌洗液细菌培养和药敏试验结果，正确使用抗菌药物治疗，去除感染因素，控制感染。本组有4例发生支气管肺炎，2例为金葡菌感染，1例为金葡菌和绿脓杆菌混合感染，1例为嗜麦芽假单胞菌感染。 　　1.2.5  应用皮质激素与血管扩张剂：本组有6例出现明显肺水肿或有严重支气管痉挛症状，均早期短时间应用皮质激素，并结合使用血管扩张剂654-2、东莨菪碱等。 　　2  结果
  　　
　　本组发生ARDS 20例的患者，发病高峰时间为4～10d，平均(6.23±1.86)d。发病原因与重度吸入性损伤、脓毒症、延迟复苏或复苏不理想等有关。20例中，治愈16例，死亡4例，病死率为20.0%。3例为特大面积烧伤合并重度吸入性损伤，分别于伤后4～5d死于ARDS，1例死于脓毒症。 　　3  讨论
    
　　肺脏是严重烧伤后最受损的器官之一，在烧伤的休克期可发生ARDS样的肺损伤，其初期主要表现为肺泡毛细血管膜损伤及通透性增加，大量富含蛋白的液体渗入肺间质和肺泡引起肺水肿，随后出现肺换气功能障碍［5］。此外，由于烧伤后体液丢失及随之而来的感染，微循环衰竭及内毒素的影响致肺内分流增加，肺血管阻力增大，造成肺间质水肿、肺泡一毛细血管间气体交换障碍［6］。上述改变随烧伤面积的增大而越发严重，若并吸入性损伤，即肺功能衰竭的发生率最高［7］。
    
　　分析本组病例的临床资料，20例患者均有吸人性损伤，造成对肺脏直接损害。此外，患者在入院前均未能得到积极而有效的抗休克处理，致使入院后多数患者的休克严重而难以纠正。尤其值得注意的是，这些严重的病例其体表烧伤面积并非最大，而呼吸道的烧伤却比较严重。因此，对有吸入性损伤及严重休克者应积极采取措施以防止发生ARDS。本组死亡的4例患者，据观察其关键在于低氧血症，由于严重的低氧血症难以纠正致使曾一度获纠正的休克再度发生，虽经多方努力却仍未能使血压恢复正常，终致多脏器功能衰竭而死亡。 中国大学排名

    
　　ARDS虽非烧伤常见的并发症，但因其治疗棘手，且病死率高，因而有效地防止ARDS的发生甚为重要。根据本组患者的诊治经过，笔者体会，有如下三点对ARDS的防治有一定的作用：①应尽可能就地尽快建立可靠的静脉通道，补充足够的体液，积极抗休克治疗，因为严重烧伤者在早期若未能补液将失去绝好的治疗时机。据动物实验研究表明，烧伤后延迟输液可引起再灌注损害，产生氧自由基导致脂质过氧化和肺毛细血管通透性增高，故延迟输液反而会促进和加重患者肺水肿及肺功能不全的发生［8］。本组患者入院前均未能获及时补液，而致延迟输液，此与ARDS可能有一定关系；②早期切痂可加速覆盖，减少感染机会，减少细菌内毒素对肺脏的损害。本组死亡的4例均因早期错失切痂良机，终致ARDS发生，实属教训；③应尽早行气管切开，人工控制性给氧，如高频通气等，这对成功抢救呼吸道烧伤和预防ARDS异常重要［9］。ARDS的治疗非常强调及早纠正低氧血症，最好能连续观察血氧，此既监护病情又可随时调整氧的供给。此外，高蛋白和有效抗生素的使用等综合措施应予重视。 　　参考文献： 　　［1］  Dancey DR，IIayes J. Gomez M，et al. ARDS in patients with thermal injury［J］. Intensive Care Med，1999，25：1231. 　　［2］  Hollingsed TC，Saffle JR，Barton RG，et al. Etiology and consequences of respiratory failure in thermal injuried patients［J］. Am Surg，1993，166：592． 　　［3］  景炳文.急性呼吸窘迫综合征的临床表现与救治［J］.中国危重病急救医学，2000，12（9）：572. 　　［4］  王建章.成人呼吸窘迫综合征诊断标准［J］.解放军医学杂志，1999，14（5）：326. 　　［5］  李留树，刘世康，方之杨，等.严重烧伤休克早期急性肺损伤的研究［J］.中华整形烧伤外科杂志，1999，5（3）：216. 　　［6］  韩之勋，汪国良，陈国均，等.严重烧伤死亡与多系统脏器功能衰竭［J］.安徽医科大学学报，1998，23（3）：208. 　　［7］  黄跃进，杨宗城，黎鳌.严重烧伤病人肺脏损害及其类形探讨［J］.第三军医大学学报，2000，12（5）：359.