经皮室间隔心肌化学消融治疗12例肥厚型梗阻性心(2)
2013-06-01 01:32
导读：道梗阻从而引起一系列症状，如呼吸困难、难治性心绞痛、晕厥、心力衰竭等。未经治疗或仅经物治疗者，年病死率可达1.7%~4%，约50%的患者甚至可发生猝
道梗阻从而引起一系列症状，如呼吸困难、难治性心绞痛、晕厥、心力衰竭等。未经治疗或仅经物治疗者，年病死率可达1.7%~4%，约50%的患者甚至可发生猝死［2］。应用传统的药物疗法，如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等疗效有限，而外科手术切除肥厚的心肌和DDD起搏器植入术创伤大、费用高，也不易被患者接受［3］。
经皮导管室间隔心肌化学消融术（PTSMA）是通过PTCA技术经导管向供应肥厚室间隔心肌的间隔支动脉内注入无水酒精引起局灶性心肌梗死以达到缓解左室流出道梗阻的一种新技术。自Sigwart于1995年率先报道后［1］，近年来国内外已逐步开展。
PTSMA的手术适应证［4］主要包括：（1）超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，梗阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度≥15mm；（2）有明显的临床症状，如劳累性气短、晕厥、心绞痛、心功能不全等；（3）药物治疗效果不佳，或不能耐受药物副作用；（4）导管测压显示LVOTG（left ventricular outflow-tract gradient）静息时≥50mmHg，或静息时≥30mmHg而应激时≥70mmHg；（5）心脏血管解剖适合行PTSMA。
化学消融靶血管的选择是决定PTSMA是否成功的关键。X线投照角度应选择右前斜加头位，一般为RAO 30°~45°、CRAN 20°以便充分暴露间隔支动脉，了解其走行、供血范围、有无支和其他冠状动脉沟通等供术者选择靶血管。结合用球囊试行堵塞该支动脉时如出现LVOTG下降、心脏杂音减弱的表现则提示该支血管为靶血管。
由于PTSMA的实质是造成一次人为的心肌梗死，因此手术过程中患者均会不同程度的出现胸痛、心电图ST段抬高等表现。我们在进行化学消融之前均常规肌肉注射吗啡阵痛，使术中患者的胸痛得到很快缓解，保证了手术顺利进行。
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关于术中无水酒精推注的问题，究竟应该如何掌握其推注速度、剂量，以及和手术安全性、发生并发症的相关性等，各家报道不一。但是其前提是一致的，即应该把患者的安全放在首位。根据复习以往资料［5，6］，结合我们的体会，我们认为无水酒精的推注速度不宜过快，一般控制在0.5~1ml/min为宜，且应匀速推注。推注的同时应该密切观察球囊的位置是否固定良好，一旦发现球囊移位或者患者出现胸痛加重伴有心电、血压等的变化，应立即停止推注，重复造影观察血管情况，并及时处理。
Kazmierzak等报道，PTSMA治疗HOCM过程中易发生严重的并发症，如室速、室颤、房室传导阻滞、室间隔穿孔、前壁心肌梗死等［7］。从解剖学角度分析，PTSMA导致的传导系统损伤容易发生在右束支和左前分支，以往的病例报道也证实右束支传导阻滞多见［8，9］。本组12例病例中并发症的发生较报道明显少而轻，且我们术前均在右心室常规放置了临时起搏电极作保护，因此无严重心律失常并发症发生。
经术后平均6个月的随访，本组12例患者的症状、体征以及超声心动图表现均较术前有显著改善。这表明PTSMA是一种治疗HOCM的有效方法，其近期疗效可靠。但其是否可以改善患者的长期预后，是否优于传统的外科手术及DDD起搏器安置术，尚未有定论。因此需要开展大规模、多中心、随机对照研究，以进一步确定PTSMA术在HOCM治疗中的地位，以便不断完善、改进，从而发挥其更大的作用。
【参考文献】
内容来自www.nseac.com 1 Sigwart U.Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy.Lancet，1995，346(8992)：211-214.
2 Mckenna WJ，camm AJ. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy：assessment of patients at high risk.Circulation，1989，80(5)：1489-1492.
3 Braunawld E.Induced septal infarction：a new therapeutic strategy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy (editorial).Circulation，1997，95(8)：1981-1982.
4 中华心血管病杂志编委会经皮经腔间隔心肌消融术治疗专题组．经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见．中华心血管病杂志，2001，29：434-435.
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7 Kazmierzak J，Kornacewicz-Jach Z，Kisly M，et al.Eletrocardiographic changes after alcohol septal ablation in hypertrophic obstruction ablation in hypertrophic obstruction cardiomyopathy.Heart，1998，80(3)：257-262.
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