探析断流术后门静脉系统血栓形成的原因及防治

摘要： 目的 探讨门静脉高压症患者行贲门周围血管离断术后门静脉系统血栓形成的原因、预防和治疗方法。方法 回顾性分析我院87例门静脉高压症行脾切除加贲门周围血管离断术患者的临床资料。结果 原位脾切除加传统断流术18例，原位脾切除加选择性贲门周围血管离断术69 例。术后并发门静脉系统血栓形成9例(10.3%)，其中传统断流术3例(16.7%)，选择性贲门周围血管离断术6例(8.7%)。经抗凝、溶栓治疗后8例血栓完全消失，1例基本消失，未发生严重并发症。结论 原位脾切除、选择性贲门周围血管离断术可降低门静脉系统血栓形成发生率。加强围手术期管理可有效预防和治疗门静脉系统血栓形成。

关键词： 门静脉高压症;贲门周围血管离断术;脾切除术;血栓形成

　　　门静脉系统血栓形成 (portal vein thrombosis,PVT)是门静脉高压症断流术后常见的并发症之一，有报道发生率约39.8%[1]。2005年9月—2008年9月我院成功实施断流术87例，发生PVT 9例(10.3%)，无严重并发症，总结如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组87例门静脉高压症患者，其中男62例，女25例;年龄26～68岁，平均(41.5±3.2)岁;肝炎性肝硬化81例，酒精性肝硬化5例，特发性肝硬化1例;至少有1次食管胃底静脉破裂出血史，胃镜或钡餐证实食管静脉重度曲张;肝功能Child-Pugh分级：A级 73例，B级14例。行原位脾切除 贲门周围血管离断术(传统断流术)18例，原位脾切除 选择性贲门周围血管离断术69例。术前彩色多普勒超声检查示门静脉系统无血栓。
　　1.2 手术方法 脾切除:保持脾脏位置，结扎脾动脉后处理脾周韧带，分束处理二级脾蒂血管(避免大块结扎脾蒂和胰尾),切除脾脏。选择性贲门周围血管离断术：离断胃后静脉、左膈下静脉、冠状静脉的胃支，保留冠状静脉的食管支(食管旁静脉)，离断食管旁静脉进入食管的穿支血管，若食管旁静脉主干直接进入食管壁或食管贲门区,曲张血管形成静脉团难以辨认时，则在胃冠状静脉的起始部离断食管旁静脉,游离食管下段6～10 cm,食管下段、胃大弯、胃小弯侧浆膜化。术毕彻底止血，置管引流。 （转载自中国科教评价网http://www.nseac.com）
　　1.3 术后治疗 除常规治疗外，应用止血药1～2天。第3天起复查血常规(每2天1次)，监测血小板(BPC)的变化。BPC≥300×109/L时，口服阿司匹林、潘生丁;BPC≥350×109/L，静脉滴注低分子右旋糖酐、香丹;BPC≥500×109/L，口服羟基脲抑制血小板生成。术后4～5天复查彩色多普勒超声，每周1～2次，有异常临床表现时随时复查。合并PVT者加用尿激酶、低分子肝素钙抗凝、溶栓。出院后口服阿司匹林2～3个月，定期复查血常规(每周1次×12次)和彩色多普勒超声(2周1次×6次)。
　　2 结 果
　　血小板于术后3～4天迅速升高，2周左右达到高峰，最高者达876×109/L，随后逐渐下降。合并门静脉系统血栓形成9例(10.3%)，传统断流术后3例(16.7%)，选择性贲门周围血管离断术后6例(8.7%);其中脾静脉6例(66.7%)，门静脉主干2例(22.2%)，脾静脉、门静脉主干同时发生1例(11.1%)。血栓形成时间:最早术后第7天,最晚术后第21天,平均14.2天。经治疗后8例血栓完全消失，1例基本消失，无严重并发症出现。出院后随访3个月，无新鲜血栓形成。
　　3 讨 论
　　3.1 断流术后PVT形成的原因 断流术后血小板升高、门静脉系统血流动力学改变、血管内膜损伤、血液高凝状态等是PVT形成的主要因素[2-3]。脾肿大时脾内血小板滞留，脾产生抑制血小板生成的循环因子，血小板生成减少且破坏增加,脾切除后上述因素消失，血小板生成增加而破坏减少，短期内迅速升高,这是PVT形成的高危因素。脾切除、断流术后门静脉属支末端形成盲袋，血流减缓，淤滞加重，同时血管内膜受到不同程度的损伤,胶原纤维暴露,易于血栓形成。肝硬化患者肝脏合成能力下降，抗凝血酶合成减少，血液处于高凝状态。术后低血容量、大量使用止血药物、腹腔感染也与PVT有关。