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探析腰硬联合麻醉在基层医院的应用和困境

2015-05-18 02:07 摘要： 目的：近年来，随着医疗技术的提高，基层医院的手术种类和质量也在逐年提高，其中下腹部、盆腔及下肢手术占有重要比例。方法：为了取得较好的麻醉效果，腰硬联合阻滞麻醉被广泛应用。这种方法省市以上级医院已普遍使用，而县级及基层医院近几年也开展迅速，因其比较符合这级医院的手术类型及现实需要。结果：由于麻醉并发症相对较多（与硬膜外阻滞相比），操作相对复杂等因素的限制，使得这种技术的使用与推广，特别是在县级水平的基层医院，显得步履维艰、困难重重。我科于一年前停止对腰硬联合阻滞的使用。结论：为了使腰硬联合麻醉在基层医院顺利开展与应用，我们必须在技术质量与医患沟通方面作出努力。

关键词：腰硬联合阻滞；临床应用；并发症；困境；医患沟通　
　　　　
　　腰硬联合阻滞麻醉的适应证为下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。这在广大基层医院占有绝大比例。这种方法在市级以上医院应用广泛，说明它具有相对于全麻和硬膜外麻醉而特有的特点和优势。但它也有自身的一些不利因素，比如并发症相对较多。为了使其在基层医院顺利开展与应用，我们要扬长避短，发挥出它的最大优势。
　　
　　1 临床资料
　　2004～2006年我科共实施了1 100例腰硬联合阻滞麻醉，成功率达到98.2％。其中，8例患者术后出现头痛；11例出现下肢麻木、感觉异常；1例运动障碍。这种结果符合麻醉质量管理规范（二级医院），腰麻后疼痛发生率＜10%，硬膜外阻滞成功率≥90%。
　
　　2 结果
　　绝大多数患者效果良好，没有并发症的发生或异常表现。在发生并发症的患者中，大多数都能理解或配合治疗，而且都在短期内缓解或治愈，但由于一些工作不到位，和患者之间缺乏交流，使患者在一段时间内出现抵触心理。特别是其中1例患者，由于出现头痛、颈项强直、四肢肌肉痉挛并下肢感觉异常、运动功能障碍，虽经积极治疗，但愈后不佳，给患者造成巨大的痛苦，医院因此从经济和声誉上受到一定的损失和影响。 （科教作文网http://zw.nseAc.com）
　　3 讨论
　　腰硬联合阻滞麻醉全称蛛网膜下隙和硬脊膜外联合阻滞麻醉，应用于下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术，省市级医院已经开展。腰麻可保持确切的镇痛和良好的肌松，且起效快，可避免止血带不适，局麻药用量少（相对于单纯硬膜外阻滞来讲）。连续硬膜外麻醉可提供较长时间的手术保证，且便于术后镇痛，还具有经济实惠、操作相对简便等优点(相对于全麻来讲)，所以更符合基层医院的手术种类和要求，如阑尾切除、疝修补、子宫及附件手术、产科手术、痔疮手术、下肢骨科复位固定、截肢等。这种麻醉需要严格掌握适应证，适合于5岁以上人群，因小儿脊髓圆锥在L3～L4以下，循环系统代偿能力低下，监测不便，不合作，需加用基础麻醉，平面观察困难。休克、血容量不足，严重水电解质紊乱和酸碱平衡失调、恶病质、中枢神经系统疾病（特别是脊髓或脊神经根病变）、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸形、穿刺部位感染、血液病、凝血机制障碍和不合作者（应排除术前已用基础麻醉），应视为绝对禁忌证。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌证。由于其并发症易于发生，且有些较为严重（相对于单纯硬膜外麻醉而言），根据各级医院综合实力的不同而出现不同的社会反映。我院由于出现了1例较严重的运动、感觉功能障碍患者，导致这种麻醉方式在我院步履维艰。患者及其家属的不理解，使得他们越来越不信任这种方式，一些在上级医院看似普通的问题，在基层医院就很难接受和理解，医院为此也很为难，这就要求我们在以下几个方面做好工作，以利于工作的顺利开展。⑴充分的术前准备与细致的医患沟通：术前访视患者，严格掌握适应证，对患者进行细致的查体与问诊，查阅病例，复习病史。通过用药检查，明确哪些药物与麻醉药之间可能存在相互不良反应作用。据此，决定术前是否需要继续使用或停止用药。麻醉前对患者的全身情况评估和生命体征的检测，以及实验室常规检查，直接指导我们对麻醉危险性的估计。听取主诉和具体要求，使患者感到安全、有依靠，对手术麻醉充满信心。通过细致的问候，关心与体贴，增加患者对医护的信任度。通过必要的告知，让患者对自己的情况有最大限度的了解。由于患者的焦虑程度各异，接受手术的心情也不同，应进行有针对性的处理。对紧张不能自控的患者，通过合理的术前用药，给患者最舒适的手术状态与环境。⑵准确操作和管理：术前禁食、禁饮6 h，取侧卧、头高脚低位，头前屈垫枕，以防麻醉平面瞬间过高，导致血压过低，波动过大。正确选择穿刺点，一般为L2～L3或L3～L4，此处的蛛网膜下腔最宽，脊髓于此也已形成终丝，故无伤及脊髓之虞，这点非常重要。严格消毒，以直入法正中穿刺。腰穿成功的关键就在于穿刺针的方向。成功后推入配好的腰麻药，置入硬膜外导管,10 min内调节麻醉平面。前几年布比卡因应用较为普遍，但因其对神经、心脏毒性较大，血压波动明显和难控制的原因，已逐渐被罗哌卡因所代替。注意血压的变化，加快静脉输液的速度，应用血管活性药物。如一般在腰麻药中提前加入麻黄碱等。加强呼吸管理，常规吸氧。⑶重要并发症的防治：①头痛是最常见的并发症之一,典型的可在穿刺后6～12 h内发生，多数发生于脊麻后1～3 d，分为低颅压性头痛和高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。我们要避免反复穿刺、手法轻柔、细致、无菌观念严格。应用抗生素，注意适当的输液和休息。②神经并发症，分布区域麻木，下肢感觉异常，运动障碍，多因局部损伤或刺激所致，一般给予对症处理，如脱水、消炎、营养神经等治疗，需经数日或数月恢复。③术中吸氧、纠正低血压、应用升压药，如麻黄碱或多巴胺等可以引起恶心呕吐。要注意减轻牵拉反应刺激，应用麻醉性镇痛、镇静药物，如哌替啶50 mg与氟哌利多2.5 g静脉注射或氟哌利多5 mg和芬太尼0.1 mg静推。手术结束前给予止吐药，如昂丹司琼8 mg或格拉司琼3 mg静滴，以预防呕吐。④给予针灸引导排尿，留置导尿管预防尿潴留。以上并发症的出现，人为因素只是其中的一个方面，我们还可采用术后物理配置检查（PCA）来预防和缓解，适当加用麻醉性镇痛、镇静药物，也可以起到一定的效果。