结肠癌致肠梗阻患者的外科治疗论文

【摘要】 目的 探讨结肠癌致肠梗阻的外科治疗方法。方法 回顾分析1991～2007年32例结肠癌致肠梗阻的外科治疗资料。结果 32例患者中行Ⅰ期结肠癌根治性切除肠管端端吻合术共24例，其中右半结肠切除7例，横结肠切除3例，左半结肠切除5例，乙状结肠切除9例。行左半结肠切除、横结肠造口，关闭远端结肠备Ⅱ期吻合2例；乙状结肠癌根治性切除结肠造口1例；肿瘤无法切除行结肠侧侧吻合或造口5例。术后并发症发生率21.9%（7/32），围术期死亡率3.1%（1/32）。结论 重视对结肠癌致肠梗阻的认识，早期诊断，根据病情选择合理手术方式，做好围术期处理是减少术后并发症、提高疗效的重要措施。

【关键词】 结肠癌 外科治疗 肠梗阻

结肠癌致肠梗阻一般属结肠癌晚期临床表现之一，多首先表现为慢性低位不完全性肠梗阻，病情发展缓慢，易被人们忽视。一旦发展到完全梗阻阶段，手术根治概率明显下降，并有肠穿孔危险。选择正确处理方法不仅直接关系到患者的预后，而且影响患者术后生存质量。我院共手术治疗结肠癌致肠梗阻患者32例，结果总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1991年1月1日～2007年10月31日我院收治结肠癌患者32例，男24例，女8例。年龄34～83岁，中位年龄57.9岁。病变部位及肿瘤分期（Duke’s）［1］见表1。表1 32例结肠癌患者的病变位置与分期的关系

1.2 治疗方法及手术方式 全部患者在持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱以及酸碱失衡基础上早期手术治疗。行Ⅰ期右半结肠切除回肠、横结肠端端吻合术7例；Ⅰ期横结肠切除，升降结肠端端吻合3例；Ⅰ期左半结肠切除，横结肠、乙状结肠端端吻合术5例；横结肠造口，关闭远端结肠备Ⅱ期吻合2例；乙状结肠癌根治性切除，横结肠直肠吻合术9例，横结肠造口1例。肿瘤无法切行结肠侧侧吻合3例，结肠造口2例。在Ⅰ期结肠癌根治性切除肠管端端吻合术中，分别经距回盲部约10 cm的回肠末端插入26号Fuley管至结肠和经肿瘤近端结肠插入粗胶管，注入生理盐水及甲硝唑顺肠蠕动反复冲洗至清洁止。肿瘤下端结肠用胶管冲洗，助手扩肛并放肛管以保证结肠下端通畅。整个灌洗过程中保护严密，避免腹腔与手术切口污染。术后持续肛管排气8～10天。Ⅰ期左半结肠切除结肠造口者，仅行术中肠减压即可。

1.3 结果 结肠癌行Ⅰ期根治性切除肠管端端吻合术者，24例中仅1例右半结肠切除术者出现吻合口瘘，经双腔管负压引流、抗感染、营养支持治疗1个月治愈出院。术后切口感染4例，肺部感染2例，泌尿系感染1例。1例发生大面积心肌梗死而死亡。32例中随访满1、3、5年分别为29、23、19例，1、3、5年生存率分别为82.8%（24/29）、60.9%（14/23）、31.6%（6/19）。

2 讨论

2.1 诊断 结肠癌引起肠梗阻较为多见，据报道发生率为7%～29%［2］，但许多患者得不到早期诊断和治疗。未能在梗阻早期确诊的原因有以下几点：（1）患者有较长时间的反复腹痛、腹胀病史，因时轻时重而忽视进一步检查。（2）结肠癌者多数为老年人，老年人多有便秘，几天不排气排便认为很正常，因而未能及时就医。（3）基层医院的医生，特别是非普外专业的医生，对本病认识不足，易误诊为其他疾病，尤其是经对症处理症状消失时往往延误诊断和治疗。因此对中老年人，出现原因不明的反复腹胀、腹痛病史者，有慢性便秘或贫血消瘦者，特别是大便隐血阳性患者，要考虑到结肠癌可能，及时行结肠镜检查确诊，以免延误治疗。 2.2 治疗 对右半结肠癌引起肠梗阻患者，只要患者身体状况尚好，无严重并发症，肠管血运好，水肿轻，行Ⅰ期右半结肠切除吻合的观点在医疗界已基本达成共识。而对左半结肠癌致肠梗阻时，采用何种手术方式还存在争议。许多学者认为左半结肠癌致肠梗阻时，Ⅰ期切除吻合术后吻合口瘘发生率在5%～30%，一旦发生吻合口瘘死亡率可高达25%～45%。而近端结肠造口，手术时间短，术后患者进食早，身体恢复快，术后病死率低。因此，主张左半结肠癌致肠梗阻以Ⅰ期左半结肠切除近端肠造口，Ⅱ期闭瘘为宜［3，4］。近年来，对左半结肠癌致肠梗阻行Ⅰ期左半结肠切除吻合术的呼声日渐高涨，其理由有以下几点：（1）随着围术期肠道准备，术前术后营养支持，以及抗生素的应用的发展，特别是术中肠道灌洗方法的出现，已为左半结肠癌梗阻行Ⅰ期手术切除吻合奠定了良好基础，使左半结肠Ⅰ期切除吻合术后吻合口瘘发生率并不增加［5～8］。（2）患者对术后生活质量要求的提高，Ⅱ期手术存在患者要经受二次手术痛苦，增加患者的医疗费用，延长患者住院时间，还存在由于肿瘤复发而丧失二次手术机会等弊端。（3）分期手术与Ⅰ期手术术后5年生存率存在差异，Ⅰ期手术明显高于分期手术。因此，符合下列条件者应行左半结肠切除吻合术：①患者身体状况尚好。②无重要脏器功能不全。③梗阻时间较短，肠管炎性水肿较轻。④术中肠道灌洗满意。术中术后处理应按汪建平等［9］提出的“上要空”“下要通”“口要轻”的办法。梗阻上段肠管要排空，并用抗生素液冲洗，吻合口采用端端吻合术，吻合口血运好，无张力。而对身体状况差、合并重要脏器功能不齐、梗阻时间长，肠管水肿严重、感染中毒症状重、术中肠道灌洗不满意者、对吻合愈合有疑虑者，宜行左半结肠Ⅰ期切除，结肠造