评价网 > 科教论文 > 经济学毕业论文 > 经济论文 > 正文

医疗行业中“红包现象”的分析与对策研究

2017-12-11 05:56 毕业

  1、的提出
    医疗行业中红包现象由来已久，虽经整顿，但愈演愈烈，几乎已成惯例。红包现象不仅严重损害了医务工作者的形象，侵蚀了他们的职业伦理道德，扭曲了医患之间合理正常关系，使患者付出了“不得不为”的和精神损失，让人们深恶痛绝，更为重要的是它破坏了公平、公正的秩序。它受风气而日益严重，反过来又影响社会风气。
    找寻红包现象的深层次原因，探讨医患双方对于红包的心理动机，红包现象形成、变迁与稳定的过程，相关的制度性对策是本文的逻辑思路。
    2、界定研究范围与相关概念
    哈耶克说：“在人类事务的研究中，信息交流的诸种困难首先起源于对我们试图分析的对象的定义与命名。”。在正式展开讨论前，有必要说明：
    1、本文所指的医疗机构是在《医疗机构管理条例》中规定的非营利性医疗机构，医疗机构的经营者和医务工作者也是特指在非营利性医疗机构工作的组织成员。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构。不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的结余只能用于自身的，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目。2002年末，全国医疗机构床位303.8万张，其中，非营利性医疗机构295.3万张，占97.2％；营利性医疗机构8.5万张，占2.8％。因此非营利性医疗机构在我国医疗卫生行业中具有代表性，是医疗行业的主流。医疗领域中的败德行为，也多发生在非营利性医疗机构当中。
    2、本文将较多地集中注意力于社会制度，但这里的社会制度区别于“社会主义制度”、“资本主义制度”等，而是指1个社会系统内部成员认可和遵守，并作为映照着人们社会博弈中均衡选择的1种“规则系统”和“构型安排”（韦森）。制度安排是在多人、多次重复的情境中的人的行为规范。所谓行为规范，就是保证不侵犯他人利益的约束（盛洪）。这种制度含义通常包括3种类型的制度：第1类是通过人类行动而不是人类的设计而有机孳生地出现的，它是个人行动的结果，而不是人类集体行为的结果；第2类是社划者设计；第3类是社会当事人面对面反复讨价还价而创生出来的。

（转载自http://zw.nseac.coM科教作文网）

    3、红包现象的原因分析
    红包现象的产生的可见原因有2：1是竞争性使用医疗资源为目的使用红包，2是以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包。
    1、以竞争医疗资源为目的使用红包
    医疗保障水平涉及到普通居民最基本的生活和自由（阿马蒂亚·森将自由定义为人们能够过自己愿意过的那种生活的可行能力，实质性自由包括免受困苦——诸如饥饿、营养不良、可避免的疾病、过早死亡之类——等基本的可行能力，以及能够识字算数、享受参与等自由）。每个人都拥有在力所能及的范围内追求高质量医疗服务的潜在需求和权利。现实中，我国医疗卫生系统建设的整体水平还不高，高质量的医疗服务和医疗机构仍是1种稀缺资源，需求大于供给是1种必然的局面，求医治病过程中存在竞争性不可避免。特别是在1些非营利性的大型综合或特色优势明显的专科医院，情况更是如此。为了挂1个专家号需要熬夜奋战或与票贩子签订“城下之盟”，为了住院需要在医院附近的破旧旅馆中忍受2-3个月，等待手术则必须对节奏缓慢的术前准备充满耐心。而谁应该收治入院，谁应该尽早手术都悬于医生的1念之间。因此，以竞争医疗资源为目的使用红包具有现实基础。
    2、以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包
    医疗服务的不当提供存在两种情况。1是过度提供。目前在医疗行业中大量存在的滥检查、大处方、使用高级别种类抗生素等现象就属于过度提供。我国2002年门诊病人医疗费用是1991年的7.4倍，住院医疗费用是1991年的5.7倍，刨除物价波动因素，医疗费用增长的主要原因并非是采用了新的技术或措施，而是医疗服务过度提供。2是服务不足，其主要表现形式为防御性治疗。医生为了回避医疗官司纠纷，对1些风险性较高的治疗措施采取回避态度，倾向于保守性治疗，往往导致治疗时机的丧失。随着《医疗事故处罚条例》的颁布实施，这种现象正日益严重。患者如想免除如上两种情况导致的额外损失，前期付出1定的红包成本也是“情理之中”的行动。
    4、红包现象的过程分析
    红包现象是1种逐渐演化而成的均衡状态。
    1、医患之间的博弈：医生的行动发生在患者行动之后。参与者：医、患
    患者的策略集：送，不送
    医生的策略集：（送则恰当治疗，送且不恰当治疗，不送且恰当治疗，不送则不恰当治疗）            

    由于是否恰当治疗是医生私人信息，且具有不可验证性，在单次博弈的情况下会出现（7，6）均衡，即理性患者没有送红包的欲望，理性医生也没有给予恰当治疗的激励。
    在纯粹理性的假设下，医生有收了红包不提供服务的倾向，患者有不送红包的倾向。但在现实中，由于医生与患者进行反复博弈，他将会采用“送则恰当治疗——合作”，“不送则不恰当治疗——1报还1报”的策略来指导他的行动。（8，7）和（7，6）将成为均衡。这是因为：第1，在反复博弈中有1个将来，在将来偏离的行动可能遭到惩罚，因此，它可能维持合作的惯例，并保持使所有的参与者行动1致；第2，在重复博弈中有1个过去，它提供了数据，在其基础上，参与者可能学会去信任，并且可以建立起1系列合作的社会规范。另外，“送则恰当治疗——合作”，“不送则不恰当治疗——1报还1报”的策略选择也受到个人良心、医生集团内部压力（所谓盗亦有道的行规）以及利益无关方的3方约束。“在社会制度的演化过程中，人与人之间契约关系的3类监督方式——第1方监督（道德自律的）、第2方监督（利益相关各方相互间的监督）、第3方监督（利益无关方的监督），往往混在同1套制度里，彼此难以区分）”（汪丁丁）。重复博弈使陌生双方往往采取合作态度。以上（8，7）的合作均衡与（7，6）的非合作均衡很好地解释了我国医疗行业中大量存在的滥检查、大处方、过度治疗以及红包现象。合作则表现为红包，不合作则表现为滥检查、大处方。为了解决医患双方不合作的协调问题，红包现象作为1种权宜的解决办法出现了，正如肖特的博弈分析理路里揭示的那样，制度的出现主要是为了解决人们社会生活中普遍存在的“囚犯困境”弈局和其他协调博弈的问题。从这个角度来看，红包的存在有其合理性，错误根源不在红包本身以及医患双方，而在导致红包产生的种种制度漏洞。

（转载自http://www.ＮＳＥＡＣ.com中国科教评价网）

    即使患者采取了合作的行动，送了红包，也不能保证享受到医生恰当的医疗服务。因为，是否恰当治疗是医生纯粹的私人信息，患者难以知晓。若不恰当治疗能够给医生带来额外的收益（实际中往往存在这种激励,医院往往把利润与医生收入挂钩），且他的不恰当治疗难以被揭露，则医生倾向于不恰当治疗。在期盼医生恰当治疗的情况下，送红包并不是1个理性的选择。
    送红包在得到医生笑脸以及提前入院、提前手术方面有部分作用，因为入院或手术的时间以及医生的笑脸是1种相对的非私人信息，事后可以验证。但即使如此，送红包依然不能保证得到患者希望的预期，因为送方无力惩戒收方的不作为，患者的红包仅在医患之间提供了1种契约，但没有什么强制这样1个自我约束契约的实现。医生中肯定存在收了红包也不提供恰当治疗的“搭便车”者。
    2、患者之间的博弈
假如由于医生私人信息导致的投机行为以及医生群体之间不合作的搭便车行为的存在，会使患者在送红包时抱有“丢了夫人又折兵”的疑虑，而使送红包的概率平衡在ＸＸ%左右，那么，通过讨论患者与患者之间的博弈，可以发现，这1概率将会进1步提高。
    参与者：甲   乙
    策略集：送，不送。由于参与人送与不送属于私人信息，（双方同时进行）故双方的策略只有送与不送两种。
    行动：Y：送红包  N：不送红包
结果：

    考虑支付红包的成本，博弈结果如上。这种在冲突中两败俱伤的情况是典型的囚徒困境。医疗消费品对患者而言是1种强制性消费品，当送红包能够获得竞争性使用医疗资源或者得到回报大于红包成本时，这1选择会被进1步强化。（4，4）是1个均衡解。作为第3方的医生会强化这种选择，患者往往会被迫选择送红包。（患患之间博弈与医患之间博弈的最大区别在，患患之间1次性博弈的概率极高，几乎不存在反复博弈找到均衡的可能。）

    患者被迫选择去求医治病，然后又被迫选择去送红包，但送红包的结果却又难以预期，在生理遭受病魔蹂躏的同时，心理上也遭受着不良医生的打击。结果如此荒谬，但不容武断地否定。不仅是患者，这是广大信息劣势者的共同遭遇。

$False$

   5、原因背后的原因
    上述对红包现象产生的表面原因与过程进行了，但这仍不能为克制红包现象提供支持和有益帮助，我们还需要进1步挖掘导致红包现象的深层次原因。以下将使用委托人代理人模型作进1步分析。
    医患关系是1种广义的委托代理关系，患者是委托人，医生是代理人。患者委托医生为其提供恰当的、高质量医疗服务。但在实际情况中，医生与患者之间的信息不对称困扰、着医患关系，使得医患关系并不单纯。不对称信息按可以分两类。1类是双方知识的不对称，指1方不知道另1方诸如能力、身体健康状况等信息，这是外生的、先定的，不是双方当事人行为造成的。对于这类信息不对称，信息学称之为隐藏知识或逆向选择。例如，患者在就医时不知道医生的实际能力、水平和职业道德就是隐藏知识问题。第2类不对称信息是指在签订合同时双方拥有的信息是对称的，但签订合同后，1方对另1方的行为无法管理、约束，这是内生的，取决于另1方的行为。对于这类信息不对称，信息经济学称之为隐藏行动或道德风险。例如，医患关系正式成立后，医生不提供恰当就是道德风险问题；患者在给医生送红包之后，医生不实现患者的预期也是道德风险问题。
    当代理人存在信息优势，在没有有效约束时，其理性经济人的本性会驱使他利用信息优势为个人谋取最大的福利，而不是考虑委托人的利益。汪丁丁曾对此作了深刻的说明：“知识，当它局部化时，成为权力。局部知识的专家们握有权力，因为他们所知道的是别人不清楚但又对别人的福利至关重要的东西。每1个人不得不放弃自己的1部分权利，遵从知识专家们的权威。这是1种无处不在的现象。劳动分工不可避免地导致知识的分立以及维护掌握局部知识的专家们权益制度的产生。对知识所有者来说，别人请他运用知识，对他来说就是利用自己的“知识”所有权，所以他会尽可能充分地利用自己手中的“知识”为自己谋取超过其应得收入的纯收入，从而产生文化租。”。大处方、滥检查、为规避风险而采用防御性治疗等医疗领域中的丑陋现象都是医生超范围使用其私人信息的结果。医生享有的信息优势是红包现象产生的深层次原因。交易双方的信息不对称属于正常现象，但当信息优势方滥用其优势，则导致了腐败这种不良问题的出现。在医疗领域如此，在公共行政领域、新闻舆论领域、建筑行业、流通领域亦是如此。可以认为，没有适当的制度约束，代理人有滥用信息优势的激励。

    值得1提的是，以经济利益为主要驱动的社会文化环境也对红包惯例化起到了推波助澜的作用。我国是1种高经济利益驱动的社会，多数人具有极强的“富起来”的动机，而对通过怎样的途径富起来，这种途径是否正当等问题却不予以关注。在如此价值观念体系下，加之羸弱的法制，会诱导人们为追求现实利益各显神通，不择手段。因此，官员腐败、制造行业造假、舆论媒体勒索、医疗行业收红包等违规行为大量涌现，各行各业的人们纷纷利用手中的权力或信息优势来“卡、要、拿”，攫取不义之财，人们重投机取巧而轻勤劳务实，重能力而轻品行，重金钱而轻良知，仿佛“1切人反对1切人”的霍布斯状态的出现。如此状况的出现，不能简单地归结为国民素质差，其根源是制度的缺失，社会主流文化的扭曲。古今中外，哲人先贤们10分注重社会目标与实现目标的途径之间的协调关系。古人云：“君子爱财，取之有道”，德国社会学家韦伯指出，资本主义发端的新教伦理促进经济繁荣的重要原因“并不是减轻或废除了罗马天主教那些阻碍或抑制自由经济德条规，也不是由于它鼓励人们追求财富，而是在于它确定和支持了日常行为的伦理而促进了经济上的成功。勤奋、诚实、认真、节俭的行为方式决定了财富的积累，重要的是这种行为方式，财富充其量不过是1种副产品而已。”社会目标与手段之间需要正义、合理的价值判断。价值观念、人与人之间交往方式、内生性制度等是社会生存的文化环境，它影响着其中的社会现象、社会行动。营造公平、公正、秩序的社会环境既是解决现存社会问题的结果，也是成功解决这些问题的重要途径。

    6、对策 大学排名
    正是医生私人信息导致的隐匿知识和行动——这种非确定性的存在——迫使人们采用被迫认同的“红包”惯例去试图解决问题，送红包已经成为了患者同医生打交道的1种“路径依赖”（Path Dependency）式的行动。红包现象是医患之间在长期交易中逐步演化、自发形成的，它为解决患者与医生之间的目标不1致提供了1种解决方案，但红包现象弊大于利。单靠“不允许收受红包”这类简单的行政命令或“治理整顿医疗行业不正之风”这种1过性的动员活动，显然不足以根治红包现象，因为这类命令或活动忽略了动机与激励问题，我们需要寻找1套行之有效的策略。
    根据上述的原因分析可见，克服红包现象的关键在于：第1，尽量减少医生依靠私人信息做出决定的机会。第2，尽可能暴露及医生的私人信息；第3，增加对医生的正相激励，使其在实现个人利益的同时实现患者的利益；第4，改变医生与患者、患者与患者之间博弈的规则，引导和规制博弈结果。解决以上问题需要直击要害的机制以及有力的制度安排。科斯教授在《社会成本的问题》1文中论证了公共政策存在的逻辑与理论基础，他强调指出“当社会成员或组织之间交易成本很高，以致于在他们之间解决这个问题10分困难，1种替代的办法是政府的直接管制，政府不是建立1套有关各种可通过市场交易进行调整的权利的制度，而是强制性地规定人们必须做什么或不得做什么，并要求人们必须服从之。”从以上论述可以得知，政府的公共政策（或称直接管制）是1种在市场、的社会成本很高的情况下的现实选择或者替代选择。红包现象也是1个类似的问题，治理红包现象正是公共政策施展身手的大好舞台，需要政府的介入制订规则。以下将从制度、契约、竞争3个角度研究克制红包现象的对策。 （转载自科教范文网http://fw.nseac.com）
    （1）用制度弥合产生红包现象的漏洞。
    红包现象产生的机会主要在竞争性使用医疗资源和寻求恰当治疗两个方面，与之相对应的策略是：在非营利性医院中建立合理的医疗分级救治体系；用专家来克制专家，建立完善的相互评估监督体系，合理评价治疗的恰当性。
    1、在非营利性医院中建立合理的医疗机构分级救治体系。人性的社会不可能单独或主要使用价格杠杆的力量来筛选享有高质量医疗服务的人群，不能让患者如在市场中1般展开自由竞争。富有的人可以因为头痛脑热而占有并享用优质的医疗资源，贫穷的人患有严疴重疾却难以求医治病，这不是我们追求的社会。解决这1问题，市场机制不完全适用，需要政府做出公正有效的制度安排，需通过建立严格合理的分层梯级救治体系以及平衡医疗资源配置，来保证提供适度的医疗服务。
    在非营利性医疗机构中建立分级医疗救治体系的关键在于：第1，加强宏观规划，按照不同医院层级配置资源。第2，组织业内专家，制定分级医院救治范围与标准。第3，将社会基本医疗保险支付同医院等级和疾病种类进1步配合起来。这样做，有诸多好处。首先，医疗资源布局会进1步合理。其次，“合适的病”在合适层级的医院中诊治，防止医疗资源不合理使用。再次，病人在不同层级医院的流动，主要是依据客观病情，通过规范来选择，减少了医生利用收治入院的机会进行寻租的机会。最后，可以减少患者就医选择的盲目性和从众心理。
    对营利性医院而言，可以不受上述限制。根据市场需求满足部分患者的个性化需求，这是对非营利性医院很好的补充。
    2、建立医疗服务评价机制，用信誉度替代表达医生的私人信息。
    通过上述对策，可以缓解大医院人满为患，中小医院门可罗雀的状况，提高有限医疗资源的使用效率；可以促进中小医院不断提高医疗服务的质量；可以减少大医院医生利用收治入院的环节收受红包的可能性。但这难以防止医生的不恰当诊治，因为治疗的恰当与否是医生的私人信息。要防止不恰当诊治，必须比较准确地界定什么是恰当诊治，并由专家利用恰当治疗的原则标准对医生诊治的个案进行比照衡量，做出判断。
判断是否恰当治疗需要3个充分条件：1是价值中立的医疗评价专家；2是记录完备、真实的病历；3是医学科学中存在1般性的诊治原则。在现实中上述3个条件均能够实现。条件2、3容易实现，关键需要通过合理设计机制保证条

[1]