新型农村合作医疗的社会保险学分析(3)

　　（三）“自愿原则”引起的问题新型农村合作医疗制度取得成就有目共睹，但其制度本身以及发展的过程仍然存在一些问题，本文只讨论与自愿原则相关的一些问题。

　　1.“自愿原则”的由来。

　　新型农村合作医疗制度实行“自愿原则”，是试点之初公共政策实施之初可利用的有限公共资源、面临的政治压力等多重因素的结果，有其合理性。

　　90 年代重建合作医疗的失败降低了政府公信力。政府政策形象是公共政策需要的公共资源，90年代政府曾经尝试“重建”和“试点”合作医疗，但均遭失败；制度覆盖率较低，一旦生病，风险完全由农民个人承担。农民对政府的不信任感加强，强制实施会引起农民的不满。

　　税费改革背景下，强制参与和收费可能面临政治压力。21 世纪初，三农问题的核心是农民税费过重。国务院决定在2003 年全面推进减轻农民税费的改革。在这种政策环境下，强制农民参加合作医疗可能引起农民的误解，而自愿参加则较容易被接受。虽然政策制定者明白“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”，但这一思想并没有体现在制度设计中。

　　2.“自愿原则”的学理分析。

　　自愿原则下，部分农民将从保障的网络上漏掉。一类是“逆向选择”的人，一类是无力支付保险费的人。由于对疾病风险的短视，部分农民的逆向选择不可避免。新型农村合作医疗制度的特征之一是以大额医疗费用为保险标的，通常是“保住院”

　　费用。住院医疗费用发生的几率较小，健康状况良好的人倾向不参加农村合作医疗制度，健康状况不好的人参合积极性高。前一种情况会导致部分人没有保障，而后一种情况则会导致制度运行的收支状况恶化。而无力支付保费的人，不只是保障制度的漏网之鱼，还会产生新的不公平：即因为无力支付保费而得不到各级政府的补贴。

　　3. 自愿原则导致的问题。

　　（1） 公共政策目标定位模糊，在社会公平与个人效率之间摇摆。新农合“以大病统筹为主”，设计之初定位于解决农村“因病致贫、因病返贫”的公共问题，增强农民抵抗大病风险的能力。解决“三农问题”、改善城乡不均衡发展问题、促进社会整合等需求，更要求作为农村医疗保障制度支柱的新型农村合作医疗制度的主要目标应该是使更多农民获得医疗保障，并 通过再分配的制度设计强调参保成员之间风险分散功能，实现社会公平。然而地方政府在政策执行过程中，普遍规定了最低限度的参合率，以参合率作为考察政绩的指标，提高参合率也能够得到更多上级财政补贴。所以政府行为以提高参合率为主要目标，倾向于强调个人效率。

　　（2） 自愿原则导致制度设计缺陷，降低了制度的效率和公平性。为减少逆向选择，提高参合率，各地在制度设计之初，强调以家庭为单位参合，将外出务工精壮劳动力“捆绑”进新农合；建立家庭账户，将农民个人缴费计入该账户；在补偿模式上，“保大病又保小病”，以提高农民参合的积极性。经济越不发达的地区，家庭医疗账户制度和“保大病又保小病”的模式越普遍。

　　“家庭账户”制度会引起两个问题，一是减少了统筹基金的规模，弱化了制度共济功能，降低了“保大病”的能力；二是家庭账户提高了资金管理成本，部分测定资金降低了保费的使用效率。

　　“保小病”和“人人受益”使制度陷入混乱。“以大病统筹为主”本身是利用大数法则，在众多人口中分散某些人所发生的风险。“保小病”包含的预防保健和常见病治疗大多属于公共卫生服务的领域，与“保大病”是不同层次的需求，在保险机制下倡导“保小病”和“人人受益”使制度运行出现无序、缺乏针对性的状态。

　　外出务工人员“捆绑”在制度内给被保人带来不便，增加了制度管理难度和成本。一些劳务输出大省为解决农民工看病难问题在外地设立定点医院，又进而产生农民工之间的不公平、实际操作困难、代价昂贵的行政成本问题，陷入了制度投入与产出严重不成比例的怪圈。2010 年初，相关部门颁布的关于流动就业人员医保关系转移接续暂行办法对一问题应该可以起改善的作用⑨。