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从建立传染病社会医疗保险起步(1)

2015-10-28 01:16 摘要：本文根据发展经济学中的社会保障理论，借鉴印度非正规经济部门医疗保险制度创新的经验，论证在中国大陆建立普及性传染病社会医疗保险制度的必要性，传染病专项保险的作用，不仅在于从财务安排方面促使患者及时就医，降低传染病蔓延的风险，而且还有助于“熨平”健康危机带给个人和政府的破坏性收支波动，以满足国民最基本的经济安全需求。更重要的是，普及性的医疗保险项目有利于促进劳动力流动从而缩小地区差距和城乡差别，可以说是增强社会凝聚力、整合二元经济和二元社会的关键性一步、这项制度的建立取决于政府的政治意愿和国民最广泛的支持，5ARS疫病爆发的惨痛教训，使中国社会具备了这两个必要条件。　　2003年开春，SARS传染病（重症急性呼吸系统综合症）爆发，疫病所及之处，无不产生巨大的个人成本和社会成本。中国大陆作为重灾区之一，不仅患者的健康遭重创，公共健康安全受威胁，而且面临本地区正常社会经济生活秩序受干扰、商旅群体和投资者信心发生动摇的挑战。消除这些不利影响的短期措施，无疑是倾全社会之力坚决果断地尽快遏制和消除疫情；长期措施则是反思和调整近20多年来的社会经济发展战略，提升公共—卫生投资在财政支出中的地位，加强疾病预防控制和疫病应急系统，改善公共卫生制度，培养全体人民的个人卫生习惯和公共健康道德，原因在于，根据现代医学和健康经济学的研究成果，人类的生存总是与病毒细菌相伴，但疾病能否损害社会成员的整体健康水平或者能否成灾，则取决于个人行为和公共选择（Fuchs，2000）。　　如此看来，为了有效抵御未来传染病流行的袭击，国家立法机构和中央政府有必要以抗击SARS灾害为契机，着手推行普及性的传染病社会医疗保险，以便从财务安排方面促使患者及时就医，降低传染病蔓延的风险。有鉴于一些引发传染病的因素同时也是产生非传染性疾病的原因，及时防治传染病的措施将有可能同时降低这两类患病风险。普及性的传染病社会医疗保险与政府对非传染性大病患者中脆弱群体的医疗救助并不相互排斥，它与原有的城市社会医疗保险、农村合作医疗保险、商业保险以及家庭和社区的健康保障功能，也不会产生重大挤出效应，因为这些保障制度实质上没有包括对疫病灾害的考虑。这里建议的传染病专项社会医疗保险计划因而有可能与所有这些现存的保障制度相辅相成，构造出强劲的公共健康安全防护网。　　本文的讨论将围绕建立普及性传染病社会医疗保险制度的设想展开。问题是现有的理论和实践还不足以充分支持这一设想，因此拟将借助发展经济学中的社会保障理论和公共部门经济学、公共卫生学以及健康经济学的基本理论，并借鉴发展中国家的健康保障制度创新，来论证设立这一专项社会医疗保险计划的必要性。　　一、发展经济学中的社会保障理论创新　　提起社会保障，国际上有关发展问题的早期文献几乎都认定，发展中国家由于贫穷支付不起建立这类制度的代价。这一论断，在很大程度上成为众多发展中国家在普及社会医疗保险方面不作为的理由。时至今日，在绝大多数发展中国家，社会保险还是政府公共部门和正规经济领域（现代工业和服务业）从业人员才能享有的奢侈品，占人口大多数的非正规经济就业者及其家庭成员一般都被排斥在保险计划之外。然而，后者恰恰是工业化城市化过程中最缺乏经济安全和健康安全、因而最需要保险计划和社会援助项目支持的群体。近20多年来的发展研究和发展中国家的社会保障实践，对主流社会保障理论和政策提出了挑战。　　从上个世纪80年代起，以阿玛蒂亚·森（Amartya Sen）为代表的一些经济学家便尖锐地质疑和批评此前有关发展中国家社会保障制度的理论。他们认为，这些理论隐含了一个错误的前提，那就是把发达国家昂贵的社会保险和收入保障制度视为世界上所有国家普遍适用的模式。然而即使是最穷的国家，也能通过对本国人口中的脆弱群体提供公共支持而创造出丰富多样的社会保障形式。这其中最经典的例证，就是中国经济改革之前的农村合作医疗制度和印度克拉拉邦的非正规经济就业者福利基金（Dreeze and Sen，1989）。布格斯和斯特恩出自相同的理念，将发展中国家的社会保障定义为能够消除或者减少被剥夺（depdvahon）和脆弱性（vulnerability）的公共行动。所谓被剥夺，指的是某些群体由于受到现有社会政治经济制度框架的限制而不能获得与其它社会群体平等的权利，例如享受基本健康服务和基础教育的权利。至于脆弱性，指的是欠缺经济和生命安全保障措施的社会群体或成员，在面临老龄、患病、伤残和其它灾害风险时的状态。布格斯和斯特恩认为，以消除或者减少被剥夺和脆弱性为目标的公共行动可以在居民户、社区／社团和国家层面上展开。其具体作用一是预防不测，二是减轻灾难打击，三是应对灾害后果。为此，社会保障体系必须多支柱构造，由个人、家庭、社区／社团、国家、企业和宗教组织等多方参与设立和维护。为了保证制度的可持续性，其设计必须针对目标人群：受益者资格一方面取决于所遭受的灾难打击，另一方面与其面临的社会排斥相联系（Burgess and Stern，1991）。　　二、非正规产业医疗保险制度创新　　上述创新的理念广为国际发展组织所接受，并通过多边或双边援助项目在发展中国家的非正规经济领域付诸实践。就医疗保险而言，国际劳工组织支持法语非洲国家，例如塞内加尔，在一些社区建立称为“微型保险”的乡村健康保障组织，并以保障组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，目的在于既把健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小、难以分散健康风险的缺陷。　　相似的医疗保险制度创新在印度的非正规经济部门至今方兴未艾。不过，印度有着远远领先于非洲的公共卫生制度，例如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目。此外，印度医药市场供给充足，由公立卫生机构、教会医院和私人诊所提供的健康服务在城乡都不难企及。更值得注意的是，印度政府虽然在国际上未被归入强势政府之列，但对金融保险市场一直持有强硬的干预手段。例如，发布行业政策指南，规范银行和保险公司的行为。其中，设有专门条例，规定发放给穷人的贷款应占商业银行贷款总额的最低比率，以及出售给非正规就业者的保险产品占保险公司总销售额的最低比率，并以此作为营业执照审验和登记的一个条件。在此背景下的制度创新主要包括以下三种医疗保险和救助形式：　　第一，农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保。例如，克拉拉邦玛拉跋地区牛奶生产者合作社协会（简称MRCMPU）与东印度保险公司签约，协助奶牛养殖户投保住院医疗保险。每户每年保费为130卢比（2003年1季度汇率：50卢比=1美元），全部由农户缴纳，保险限额为15000卢比。目前参加这项计划的农户约占该企业合同农户的2／3.　　第二，非政府组织为成员设计保险项目，集体向保险公司投保。例如，古吉拉特邦非正规产业妇女联合会（简称SEWA）与印度联合保险公司签约，提供3个档次的住院保险产品：个人缴纳年度保费85、200、400卢比，对应的保险限额分别为2000，5500和10000卢比。不过，该项目不覆盖乙型肝炎和肺结核之类的慢性传染病，以及确证为投保人购买保险之前罹患的非传染性慢性病。目前，这一妇女组织共有92000人参保，约占其成员总数的1/3.　　第三，非正规经济产业工会的健康福利项目。这些工会各自设有福利基金，每年按照雇员工资的固定百分比从每个会员及其雇主那里收费。根据各工会的福利章程，会员在满足规定的基金缴纳年限或缴纳金额后，有权享受医疗、养老、伤残、生育、丧葬、嫁娶、房屋和失业补助，或是其中的单项福利（Kannan，2002）。克拉拉邦共有19个非正规产业工会，其中有9个工会提供大病医疗补助，例如棕榈酒业工会设有金额为3000卢比的癌症医疗补助金。　　据笔者观察，非洲和印度医疗保险制度创新的特点首先在于，非正规部门保险项目的发起组织，都是有着某些共同利益的社区／社团。兴办这一项目不仅有利于成员的健康安全和收入安全，而且有助于加强社区／社团的凝聚力。其次，这些保险项目的设计以基本保险理论为依据，主要针对的是发病率较低但医疗费用较高的大病风险，即对单个投保人来说，它可用以规避不确定性最高的收入风险。再次，社区／社团以集体投保的方式克服了与正规保险项目相联系的成本障碍。以往保险公司不接纳非正规部门个人客户的一个重要原因，是他们获得收入的时间和金额都不确定，加之投保数额较小，导致公司相对交易成本提高。社区／社团在集体投保之前负责收缴保费，为此得到保险公司划拨的部分管理费。这样，一方面因为降低了保险公司的交易成本使得非正规就业者能够获得正规保险服务；另一方面，由于和保险公司挂钩而强化了社区／社团的风险分散能力。　　与上述特点相联系，非洲和印度的非正规保险实践具有几个难以克服的薄弱环节：第一，与保险公司挂钩的项目秉承了商业保险“逆向选择”的特性，排除了最需要保险的健康高风险群体。第二，社区／社团中的穷人在权衡眼前基本生活支出和未来风险防御支出的时候，多数放弃后者，因此使得保险项目自动瞄准了非贫困人口，从而在社区／社团内部产生社会排斥的危险。与社区／社团的保险项目相比，克拉拉邦非正规产业工会的医疗救助显然更有利于减少穷人的脆弱性。第三，高昂的社区／社团管理费用。每个社团都雇用了职业化的项目管理人员，多数社团的办公支出和人工成本都占到保费收缴金额的50%以上。以至于批评者们认为，此类项目的作用，实质上是为那些属于中产阶级的管理人员提供工资和福利保障。克拉拉邦的福利基金多半得到了政府的资助，而且由于包含成员的养老储蓄而有可能寅吃卯粮。古吉拉特邦的非正规产业妇女联合会则依赖国际组织和政府的多种项目资源维持，该组织的保险项目直到目前还由德国、瑞典等发达国家的发展援助机构资助。第四，由社区／社团组织和经办的保险项目具有特定的地域限制，不利于跨地区劳动力流动。共2页: 1 [2] 下一页 论文出处(作者): （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.Com编辑整理）
就业弱势群体与就业保障援助