农村医疗保障：历史、现实与重构(2)
2017-09-17 01:23
导读：二、农村医疗保障的现实问题 如上所述，目前，我国农村医疗保障制度正处在调整和重构时期，它所面临的形势非常严峻，具体来说，存在以下一些主要
二、农村医疗保障的现实问题 如上所述，目前，我国农村医疗保障制度正处在调整和重构时期，它所面临的形势非常严峻，具体来说，存在以下一些主要问题： 第一，费用增长过快，超过了农民的承受能力。尽管改革开放以来农民的收入有了显著提高，但收入的增长速度赶不上医疗费用的增长速度。 1990至1999年间，农民人均纯收入增长了2.2倍，而同期的门诊费用和住院费用分别增长了6.2倍和5.1倍，特别是1999年，平均每一出院者的住院医疗费超过了农民的人均收入。医疗费用的增幅大大超过了农民的承受能力。 第二，绝大多数的农村人口没有任何形式的医疗保险。据调查，有医疗保险（包括合作医疗、商业医疗保险、公费医疗、半公费医疗、统筹医疗等形式）的农村居民仅占农村总人口的12％左右，其余均为无保险人士。 第三，医疗服务质量低下。主要表现在农村医护人员专业素质低、医疗设施简陋、医疗条件差、医疗事故频发等方面。同时，农村地区还是伪劣药品的主要市场。农村人口的生命健康面临严峻挑战，一些健康指标开始恶化。 第四，医疗卫生资源配置不合理，农村人口的医疗可及性差。首先表现在医疗卫生资源在城乡之间配置不合理，农村人口占有的卫生资源大大低于全国平均水平。其次，就农村现有的医疗卫生资源来说，其配置也是不合理的。主要表现在乡镇卫生院人员臃肿而技术力量薄弱；村级医疗点的分布不尽合理，出现了医疗服务的死角和盲点。据国家统计局提供的数据，1999年全国没有设置医疗点的行政村有73600个，占行政村总数的一成多，而有些村却有两个或两个以上的诊所。 第五，医疗卫生费用的使用和负担在城乡之间不平衡。一方面，绝大多数的农村人口没有医疗保险，需要自费医疗；另一方面，政府的卫生经费投入严重偏向城市。1998年政府投入587亿元，其中只有92.5亿元投向农村，仅占政府投人的16％。同年，全国卫生总费用为3776亿元，占总人口70％的农村人口使用的份额不到25％，而且绝大部分由农户家庭支出。 以上问题并不是孤立存在的，它们之间有一定的内在联系。有保险会刺激需求，而没有保险则会抑制需求。但医疗卫生服务是一种特殊商品，它直接与健康挂钩。小病不治容易拖成大病，从而会花更多的钱，占用更多的卫生资源。因此，大量无保险人员的存在，特别是贫困的无保险者，他们对医疗需求的抑制，将对医疗卫生费用构成潜在压力。这种情况在一些发达国家（如没有实行全民健康保险的美国）也是存在的。由于政府在卫生经费的投入方面带有严重的倾向性，导致农村地区的卫生资源短缺，医疗服务质量下降，促使大量的农村患者转向城镇中心就医，从而增加了他们的负担，提高了医疗费用。同时，对城镇卫生资源的过度使用，必然导致城镇医疗机构进一步膨胀以及农村医疗机构的闲置和萎缩，这种恶性循环不利于卫生资源的优化配置。 此外，随着的，还会有一些因素将的医疗形势和农村医疗保障体系的重构。首先，随着社会主义市场经济的逐步建立和经济全球化进程的加快，农民所面临的市场风险和收人风险更大。其次，社会是一个开放的社会，疾病的外部性（externalities）比传统社会更强，卫生保健作为“公共产品”的特性更明显。再次，人口老龄化所带来的就医和长期护理压力日益严重。第四，农民对合作医疗缺乏认同和信任，这是新形势下恢复农村的合作医疗制度必须面临的，也是合作医疗成败的关键r6l.最后，医疗服务过程供给诱导需求、保险市场中的“逆选择”（adverse choice）以及道德风险导致卫生资源过度使用等问题也不容忽视。
三、农村医疗保障的重构 解决农村的医疗保障问题，仅靠农民自己或某些集体的力量是不能成功的，它需要政府的适当干预。从宏观上讲，政府的干预应坚持以下几个原则： 第一，立足国情，因地制宜，建立多元化、多层次的农村医疗保障体系，切忌“一刀切”。如前所述，医疗保障形式是与经济发展水平相适应的。在我国农村地区实行全民医疗保险或全面恢复合作医疗制度都是不合理的，也是不现实的，这样做在公平和效率之间难免有失偏颇。而政府的医疗卫生政策应该是在公平和效率之间寻找平衡点。因此，明智之举是建立符合各地实际情况的混合型的医疗保障体系。 第二，注意政策的一致性和连续性。农村工作政出多门，难免有冲突的地方，这种冲突会给农村医疗卫生政策的制定和实施造成一定困难。另外，集体经济和基层组织的弱化对合作医疗的恢复和稳定发展有一定影响，政府在决策时应予以充分考虑。 第三，坚持成本效益原则，提高卫生经费的使用效率。增加投入与提高效率是一个问题的两个方面，投入是基础，效率是关键。在农村的卫生投入增长缓慢的情况下，如何提高卫生经费的使用效率，将有限的卫生资源用来解决最迫切的问题，就显得尤为重要了。 第四，在政策工具的选择方面，要充分发挥政府的调控和监管作用。政府的医疗卫生政策之所以难以取得预期成果，难以让消费者满意，很大程度是因为政策工具的选择错误，而不是目标选择不当。政府的主要职能不是办，而是保护消费者和社会弱势群体。在调配卫生资源向农村流动、规范医疗服务行业、监督医疗服务质量、防范医疗市场和保险市场的“失灵”以及救助贫病人士等方面，政府有大量的工作要做。 从本质上讲，农村医疗保障体系的重构体现在四个要素的优化配置上：设施、人员、资金和制度。其中，设施、人员、资金是基本要素，制度是纽带和保证。政府应以制度为基础，将各个要素按成本效益原则有机地结合起来，并使之符便我国农村的实际情况，这就是制度创新。在这方面，较为合理的制度安排是： 1.设施
