从建立传染病社会医疗保险起步(2)
2017-09-25 01:03
导读：二、非正规产业医疗保险制度创新 上述创新的理念广为国际发展组织所接受，并通过多边或双边援助项目在发展中国家的非正规经济领域付诸实践。就医
二、非正规产业医疗保险制度创新 上述创新的理念广为国际发展组织所接受，并通过多边或双边援助项目在发展中国家的非正规经济领域付诸实践。就医疗保险而言，国际劳工组织支持法语非洲国家，例如塞内加尔，在一些社区建立称为“微型保险”的乡村健康保障组织，并以保障组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，目的在于既把健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小、难以分散健康风险的缺陷。 相似的医疗保险制度创新在印度的非正规经济部门至今方兴未艾。不过，印度有着远远领先于非洲的公共卫生制度，例如全民免费免疫计划和公立免费项目。此外，印度医药市场供给充足，由公立卫生机构、教会医院和私人诊所提供的健康服务在城乡都不难企及。更值得注意的是，印度政府虽然在国际上未被归入强势政府之列，但对保险市场一直持有强硬的干预手段。例如，发布行业政策指南，规范银行和保险公司的行为。其中，设有专门条例，规定发放给穷人的贷款应占商业银行贷款总额的最低比率，以及出售给非正规就业者的保险产品占保险公司总销售额的最低比率，并以此作为营业执照审验和登记的一个条件。在此背景下的制度创新主要包括以下三种医疗保险和救助形式： 第一，农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保。例如，克拉拉邦玛拉跋地区牛奶生产者合作社协会（简称MRCMPU）与东印度保险公司签约，协助奶牛养殖户投保住院医疗保险。每户每年保费为130卢比（2003年1季度汇率：50卢比=1美元），全部由农户缴纳，保险限额为15000卢比。参加这项计划的农户约占该企业合同农户的2／3. 第二，非政府组织为成员设计保险项目，集体向保险公司投保。例如，古吉拉特邦非正规产业妇女联合会（简称SEWA）与印度联合保险公司签约，提供3个档次的住院保险产品：个人缴纳年度保费85、200、400卢比，对应的保险限额分别为2000，5500和10000卢比。不过，该项目不覆盖乙型肝炎和肺结核之类的慢性传染病，以及确证为投保人购买保险之前罹患的非传染性慢性病。目前，这一妇女组织共有92000人参保，约占其成员总数的1/3. 第三，非正规经济产业工会的健康福利项目。这些工会各自设有福利基金，每年按照雇员工资的固定百分比从每个会员及其雇主那里收费。根据各工会的福利章程，会员在满足规定的基金缴纳年限或缴纳金额后，有权享受医疗、养老、伤残、生育、丧葬、嫁娶、房屋和失业补助，或是其中的单项福利（Kannan，2002）。克拉拉邦共有19个非正规产业工会，其中有9个工会提供大病医疗补助，例如棕榈酒业工会设有金额为3000卢比的癌症医疗补助金。 据笔者观察，非洲和印度医疗保险制度创新的特点首先在于，非正规部门保险项目的发起组织，都是有着某些共同利益的社区／社团。兴办这一项目不仅有利于成员的健康安全和收入安全，而且有助于加强社区／社团的凝聚力。其次，这些保险项目的设计以基本保险理论为依据，主要针对的是发病率较低但医疗费用较高的大病风险，即对单个投保人来说，它可用以规避不确定性最高的收入风险。再次，社区／社团以集体投保的方式克服了与正规保险项目相联系的成本障碍。以往保险公司不接纳非正规部门个人客户的一个重要原因，是他们获得收入的时间和金额都不确定，加之投保数额较小，导致公司相对交易成本提高。社区／社团在集体投保之前负责收缴保费，为此得到保险公司划拨的部分管理费。这样，一方面因为降低了保险公司的交易成本使得非正规就业者能够获得正规保险服务；另一方面，由于和保险公司挂钩而强化了社区／社团的风险分散能力。 与上述特点相联系，非洲和印度的非正规保险实践具有几个难以克服的薄弱环节：第一，与保险公司挂钩的项目秉承了商业保险“逆向选择”的特性，排除了最需要保险的健康高风险群体。第二，社区／社团中的穷人在权衡眼前基本生活支出和未来风险防御支出的时候，多数放弃后者，因此使得保险项目自动瞄准了非贫困人口，从而在社区／社团内部产生社会排斥的危险。与社区／社团的保险项目相比，克拉拉邦非正规产业工会的医疗救助显然更有利于减少穷人的脆弱性。第三，高昂的社区／社团管理费用。每个社团都雇用了职业化的项目管理人员，多数社团的办公支出和人工成本都占到保费收缴金额的50%以上。以至于批评者们认为，此类项目的作用，实质上是为那些属于中产阶级的管理人员提供工资和福利保障。克拉拉邦的福利基金多半得到了政府的资助，而且由于包含成员的养老储蓄而有可能寅吃卯粮。古吉拉特邦的非正规产业妇女联合会则依赖国际组织和政府的多种项目资源维持，该组织的保险项目直到目前还由德国、瑞典等发达国家的发展援助机构资助。第四，由社区／社团组织和经办的保险项目具有特定的地域限制，不利于跨地区劳动力流动。
