从建立传染病社会医疗保险起步(3)
2017-09-25 01:03
导读：三、对的启示 从印度和非洲的经验可以看出，采取市场制度的中国家完全能够根据本国经济文化的特点，建立独特的公共卫生制度和医疗保险制度，并利
三、对的启示 从印度和非洲的经验可以看出，采取市场制度的中国家完全能够根据本国经济文化的特点，建立独特的公共卫生制度和医疗保险制度，并利用医疗救济手段援助贫困人口，以满足国民最基本的健康需求。这里有关在中国大陆建立普及性传染病社会医疗保险的设想，从印度经验中获益良多。设想中的传染病专项保险的作用，不仅在于从财务安排方面促使患者及时就医，降低传染病蔓延的风险，而且还将有助于“熨平”健康危机带给个人和政府的破坏性收支波动，以满足国民最基本的经济安全需求。 1.现行社会安全网的缺陷 对于处在社会经济剧烈转型期的中国大陆居民，市场化进程在带来经济效率提高的同时也带来计划经济所不曾有过的经济风险和收入不确定性。原有的社会保护机制弱化甚至部分解体，新的社会保险、社会援助和社会救济体系尚不足以给予国民充分的安全感。1998年，各类医疗保险覆盖的人口仅占城乡居民总数的27%，2001年，养老保险的覆盖率还不到16%；由于大多数人口的财产和收入水平都不高，未被保险项目覆盖的人口对老龄、患病和其它人身伤害可能带来的财务风险都具有不容忽视的脆弱性。相对于城市人口，人口的脆弱性更为严重，因为前者的医疗保险覆盖率达55.9%，而后者的覆盖率仅为12.7%（卫生部，1999；国家统计局，2000）；前者的养老保险覆盖率达29.5%，而后者的覆盖率仅为7.5%（国家统计局，2003）。尽管亲朋好友和邻里互助也能起到风险分担作用，但是这种传统形式的安全网相对于社会经济转型带来的多种风险因素依然十分脆弱。 进一步讲，大陆现有的社会医疗保险构建于城乡社会分割的基础之上，实质上保护的只是具有城市户口又在正规部门就业的从业人员及其家庭。广大乡村人口和在城市务工经商的乡村迁移人口都被排斥在外。利润驱动下的商业保险选择的是健康风险较低而经济实力较高的群体。以社区为基础的新型农村合作医疗保险一方面受到参保人群规模微小难以分散风险的限制，另一方面还遭遇管理复杂、行政成本较高、公信度较差、农民支付意愿较低等困难。直到，其可持续性依然还是一个尚未解决的难题。更值得注意的是，所有这些保险计划都服从属地原则，因而远远不能满足化城市化对促进和保护劳动力流动的需求。SARS疫病爆发过程中城乡之间、地区之间居民相互排斥对社会疏离的加剧、数百万农民工从城市逃回农村带来的疫病扩散风险、患者出于财务限制而拖延就诊和出于经费考虑而推诿救治的案例，都清楚地反映出现有社会保护体系城乡分离、条块分割的弊病。建立普及性的传染病社会医疗保险制度，既是维护公共健康安全和经济安全的内在需求，又是形成一个上有依据、财务上可持续、并且有利于劳动力流动和社会融合的全民医疗保险制度的必然起点。 2.从传染病社会医疗保险起步的理由 建立一个可持续的普及性社会医疗保险制度，对于中国这样一个拥有13亿人口的发展中大国，社会动员和组织管理难度无疑将会是巨大的。因此，它只能从诊断过程易于标准化的专项疾病保险起步。相对于非传染性慢性病，传染病特别是急性传染病便具有这个特点。此外，传染病的蔓延几乎不受城乡区别、不为地理界限阻碍、不被贫富程度限制，这是病菌活动的所致。人类若要消除和控制传染病，就必须全体社会成员人人参与、全社会一盘棋统一行动。更不容忽视的是，社会成员抵御传染病的整体能力取决于其最薄弱的环节，正如同木桶的盛水量取决于桶身圆周中最短的木板。在中国大陆，这个最薄弱的环节就是未享有任何医疗保险的乡村人口、特别是城市中的乡村迁移人口。建立普及性传染病社会医疗保险计划，无疑将从财务安排的角度增强这些脆弱群体抵御传染病的能力。也就是说，这一制度设计符合传染病防治有效性的内在要求。 根据近年来一些农村社区合作医疗保险制度试验的结论，制度的建立和持续取决于几个必要条件：第一，政府的政治意愿及其在政策指导、技术援助和组织监督方面发挥作用；第二，民众的保险支付意愿；第三，保险金征缴的法律保障；第四，社区参与管理；第五，医疗服务机构的配合（刘远立、胡善联、饶克勤，）。这些条件在SAILS疫病爆发前虽然或多或少地存在，但是都很微弱，因为高层决策群体和地方政府倾向于借助市场机制解决公共卫生筹资，公众对健康保险制度的建立和维护也缺少积极性。SAILS疫病爆发对公共健康和经济安全的危害了政府和公众，对于建立健康安全保护制度，双方的政治意愿可以说都具备了。在抗击SARS灾害的过程中，传染病防治法的普及、紧急公共卫生事件应对条例的出台、城市居委会和农村村委会基层动员组织功能的恢复、医务人员前赴后继救死扶伤的英勇行动，都显示其它几个必要制度因素逐渐强化的迹象。有鉴于这些有利条件都与SARS灾害留下的惨痛记忆相联系，普及性的社会医疗保险制度从传染病专项医疗保险出发便成了顺理成章的事情。 3.选择可行的社会保护制度 依据现有的公共经济学和公共卫生，传染病预防和治疗都属于公共产品（Stiglitz，1988），因为这类疾病具有极强的外部性：若无有效防治，一人患病，便可能很快传播开来殃及他人，甚至形成疫病危害整个社会。为了防止疫病流行，一个社会必须利用公共财政资源投资于流行病学，并维护一个高效的疾病预防、控制和应急系统。与此同时，社会还必须为传染病治疗付费，以便消除治疗环节带给医院和患者双方的财务约束，使传染病治疗服从于及时控制传染源的需要而不取决于患者的个人支付能力。传染病患者免费治疗而由公共财政向医院支付账单，无疑是一种保障公共健康安全的理想方式。 然而在特定社会，最优的方式并不等同于可行的方式。究竟是通过财政税收渠道，还是采用社会医疗保险加医疗救助手段来支付传染病治疗费用，将不得不取决于一个社会现有的政治经济制度框架和公众认同的社会价值。笔者之所以认为普及性的专项保险加救助措施更具可行性，并对传染病群体预防和患者个体治疗这两种公共产品的筹资方式加以区分，把治疗费用筹集和支付这一环节从财政运作渠道分离出来，主要出于以下考虑： 第一，如果采用由财政向医院或者患者支付传染病治疗账单的方式，无论这项资金由地方政府直接筹集还是由中央政府进行专项财政拨款，都需要通过地方财政履行支付程序；在目前的国家行政体系和财政分权制度下，自上而下对地方财政资源分配和使用的约束软弱无力，自下而上的限制则几乎不存在。因此，在行政和财政体制尚未进行更深层次的改革之前，即使设立专项传染病治疗基金，也难以保证有充足的财政投入或者基金不被挪用。深层次的改革不可能一蹴而就，然而建立保障传染病患者及时就医的财务制度却是不可再拖延的事情。近年来一些曾经在大陆得到控制的传染病发病率重又上升，例如性病、结核病、血吸虫病等等，病毒性肝炎呈蔓延趋势，艾滋病流行已进入快速增长期（卫生部，2001），SARS疫病爆发只不过是突出地暴露了公共健康面临的严峻形势。在此背景下选择专项社会医疗保险制度，可谓另辟蹊径以保护国民健康安全和经济安全。 第二，各地各级政府财政状况的差距之大犹如天壤之别，中央政府通过财政转移平衡地区差距的作用也很有限。在政府对公立医院的投资原本就极为不足的情况下，很难设想财政状况较差的地方政府有能力及时支付传染病患者的账单。此外，在疫病爆发的情况下，即使是财政实力较强的政府，在救助传染病患者中的脆弱人群时，也会由于其它项目的巨额应急支出和不可避免的财政收入下降而面临财政困难。据国家发展和改革委员会有关部门估计，2003年中央财政用于防治SARS的开支将超过100亿元，相当于本年度计划用于处理突发灾害的全部应急基金。不难设想，在应对水灾、旱灾、地震和其它灾害依然需要拨付救灾救济资金的情况下，中央财政将不得不采用临时筹资手段，或者动用其它公共支出项目的资源。在疫病爆发期间，全国各地无论是否属于疫区，各级地方政府无论财政状况是否拮据，都不得不尽可能增大疫病预防投入。除此而外，疫区政府还须投入公共医疗资源和紧急救助资源，医院对没有能力缴纳医疗费用的SARS患者也不得不采用记账的办法先垫付资金，并期待政府日后通过财政转移予以支付。问题是医院原本就属于非营利机构，一旦财政资源不能及时到位，自身财务必将陷入难以为继的困境。这种灾害后遗症在财政困难的欠发达地区极有可能发生，并且很可能对当地的疾病防治能力和政府的公信度产生长远的损害。 第三，如果设立普及性的传染病医疗保险，我们的社会便能够在大规模的参保人群中分散疾病带来的经济损失风险，从而实现健康人群对患病人群的帮助、非疫区对疫区的支援；此外，还可以借助收入累进税规则，在保费征缴过程中实现不同收入群体之间的社会团结。与此同时，政府还可以利用财政资源为贫困人口支付全部或者部分保费，以便实现对脆弱群体的救助。倘若由保险公司实施保费收支管理，由社区组织参与基金征缴，加之传染病报告制度趋于透明化，必将有利于最广泛地动员国民参与对专项保险基金使用的监督。更重要的是，这种专项保险计划的运行能够提醒政府和民众保持对传染病流行的警惕，长期参与疾病防治行动。
