社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避(2)
2017-09-28 01:41
导读：二、建立社会医疗保险费用约束机制的路径选择 从客观上讲，医疗保险是一种承保赔付额巨大而事发频率高及保险费极难计量的高风险险种。医患双方的
二、建立社会医疗保险费用约束机制的路径选择 从客观上讲，医疗保险是一种承保赔付额巨大而事发频率高及保险费极难计量的高风险险种。医患双方的道德风险已使许多国家的医疗保险业举步维艰，人不敷出。的医疗保险制度是在市场诸体系尚未完善的背景下引入的，正处在初创之际。实践和表明，因信息问题，医疗保险市场本来就是一个各类风险容易集中出现的特殊市场，它与目前过渡时期的特殊社会群体特征和制度、市场背景相结合，它又衍生出了一系列复杂的行为表现形式。如在公费医疗中，由于预算约束软化，使医疗支出与个人负担的不相关，导致了人情药、大处方、小病大治等五花八门的浪费和欺骗现象。而医疗市场中的合谋、垄断及策略性行为更是一个积弊已久的问题。人们应该抨击并谴责蔓延于医疗保险领域内的“败德”行为，或通过意识形态等说服工作使这类行为败德减少，但是，实践表明这种对许多入无效，或者要花很多时间和精力才暂时有效，总体上看是成本大收益小。因比，治理此类问题的关键在于从制度上寻找原因，否则，势必会继续将个人的理性行为引入歧途，并且会使道德风险蔓延之势愈演愈烈。因为根据“劣币驱逐良币”定律，只要“奉公守法”与“损公肥私”等价，前者得不到鼓励，后者得不到约束和惩罚，那么，久而久之，前者就会自觉地或不自觉地向后者看齐，而不会是后者向前者看齐。当这类“败德”行为成为大多数人的习惯化的行为方式时，便成了一种暗含的规矩，从而个人受惩罚的可能性更小。故社会经济秩序的建立在于制度的约束和监督。
（一）正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系 世界范围内的社会医疗保险制度的改革早在十年前已开始。改革的目标是：所有公民享有均等的最低医疗机会；宏观经济效益：医疗费不能超过国家资源的一定合理比例；微观经济效益：提供的服务必须在低成本基础上获得良好的效果，同时使受保人满意。各类改革均以提高效率为核心，引入激励和竞争机制、增加受保人选择的自由度。世界各国在社会医疗保险领域遏制道德风险的制度性措施，建立在正确界定社会医疗保险领域相关主体之间的权利、责任和利益关系的基础上。 医疗保险领域涉及到复杂的参与关系。其中，最基本的参与人是医院、药品商、被保险的患者和保险方。而当今世界社会医疗保险系统构成的基本形成是由保险方、被保险方、医疗服务供方（含药品商）和政府组成的立体的三角四方关系。其中，保险方、被保险方和医疗服务供方具有费用的支付关系，在此支付系统中，引入政府的于预调控。换言之，当政府以经济、、行政等手段介入到这一系统之中，就成为所谓的社会医疗保险。政府实际上居于医疗保险领域三方关系之上的领导地位。当考虑到各方内部的合谋、勾结及合作关系，我们引入策略性联盟弈概念，它是内部结合成的分联盟作为参与人进行博弈，那么，参与人数扩大为个。例如，医生与患者合谋与委托人博弈，医生与药品商勾结同患者或机构博弈。正像目前所说的，药品经营商与医院之间的吃“回扣”，患者的“人情药”、“大处方”，消费者与医院合谋等现象都是联盟博弈的具体体现。因此，在研究医疗保险时，必须正式地把这类现象纳入分析范围。国家应制定医疗保险方面的法律法规，明确界定各级政府、医疗保险机构、投保单位、受保人和医疗单位在医疗保险方面的责任、权利、义务及相应的利益。 （1）在政府和社会医疗保险享受者的关系上。政府作为公众利益的保护者，对社会医疗保险这项具有部分福利性质的事业自然责无旁贷，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。然而，问题在于政府的作用发挥到什么程度，其责任和义务以什么样的方式体现或提供。从中国的国情和国外的经验来看，政府除了提供少部分社会医疗保险基金外，只对社会医疗保险财务负有最后的（而不是完全的）责任，或者说，政府应扮演“最后出台的角色”。即在以企业和个人为主负担社会医疗保险费的基础上，其收不抵支部分由财政补贴。 （2）政府与医院的关系上，政府应把医院作为一种微利或低利的经营性企业来办，取消对其拨款和补贴，让其自负盈亏，二者之间形成监督与被监督的关系。这一措施可以降低医疗单位的垄断性，使其在同行业竞争中降低费用，提高服务质量。为此，必须强化医院的质量与收费管理，在现有医疗单位中进行承担社会医疗保险定点医院的资格审定和考核制度，引进竞争机制，促进医院提高服务质量。同时，加强社会监督和各种控制措施。 （3）医院与社会医疗保险机构之间应是一种商业契约关系，社会医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订有关合同，委托其为社会医疗保险享受者提供服务。二者之间要通过契约的方式来明确被定为社会医疗保险合同医院的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。医院应按照社会医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。社会医疗保险机构对医疗单位节省医疗成本的办法应给予及时指导，包括住院费、住院时间、诊断性检查的使用、开药等方面，借鉴国外的先进经验和作法，逐步规范化。 （4）与医疗保险享受者之间，则完全是缴付费用和提供服务的等价交换关系。 （5）国家与社会医疗保险机构的关系上，社会医疗保险机构属于国家事业机关，具有非盈利性质，其工作人员亦为国家公职人员。该机构及其下设机构，负责收取医疗保险金，代替社会医疗保险享受者支付有关医疗费用及处理有关事宜。 在各方利益关系明确界定之后，各方的职责、义务也就划分得清清楚楚。
