浅谈我国医疗保险的发展趋势(3)
2017-10-01 05:57
导读：三、我国现阶段医疗保险存在的及建议 （一）存在的问题 1.需求量大，而保险公司对险种的开发力度却十分乏力。医疗保险供给主要是通过医疗服务的形
三、我国现阶段医疗保险存在的及建议 （一）存在的问题 1.需求量大，而保险公司对险种的开发力度却十分乏力。医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的，因此，医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的。医疗单位对医疗保险的患者提供医疗服务是适当而有效的，即医务医疗人员对病人因病施治、合理检查、合理用药，而且疗效明显，就可以节省和降低用于医疗服务部分的医疗保险金的开支，从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在我国的医疗市场上，因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素，造成医疗费用开支失控，以致形成了目前市民医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。 为了控制医疗费用开支，目前保险公司开办医疗保险时通常采取定点医疗方式，即被保险人生病后，只能到保险公司指定的就诊。而保险公司或是医院设监督小组，查核各项医疗费用支出是否合理；或是与医院签订合同，实行医疗经费承包超支不补，节余按一定比例自留。应该说，定点医疗在减少医疗过程中的浪费，协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用。然而，定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题：一是定点医院数量单一，不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。医疗行为具有隐蔽性与复杂性，一种可以有不同费用的方案，决定权在医生，保险公司很难对此进行干预，一旦形成医疗服务垄断，医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案。三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费，但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法，使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人的利益可能被侵害。 2.专业人才缺乏，人员少。经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、条款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平，这就需要一批从事风险、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看，保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。 3.经营时间短，经验少。广州市的医疗保险是从1986年下半年由原人民保险公司广州市分公司开办的，而且大多都是团体承保的附加医疗险，到1995年引进个人营销体制后，个人购买医疗险的比例才有所增加。1997年中国平安保险公司广州分公司率先在市场上以主险的形式推出住院安心保险，随后中保人寿保险有限公司广州市分公司推出了颇受市民欢迎的“住院医疗保险”，但总的来说，医疗险从开办至今经历的时间较短，取得的经验较少。 4.品种少，保障方式单一。据统计，人一生的死亡高峰期有三次，即婴幼儿时期、15-20岁青少年时期和老年时期。而现在市场上的医疗险种的可保对象都为全体人群，没有针对某一特定群体的险种。另外，现在市场上的医疗保险主险大多数为住院津贴型，而住院费用型的较少，门诊型的可以说还没有，虽然个别保险公司的防癌保险包括了门诊医疗的责任，但如果是癌症门诊，一次只有10元津贴，达不到保障效果，属于纯商业性的宣传目的。
（二）加快发展商业性医疗保险的建议 1.明确目前推出医疗保险的目的。在目前的医疗制度及医疗单位存在不正之风的情况下，推出医疗保险的目的还不是为了真正的在医疗保险这方面取得较好的经济效益，而是为了：（1）提高公司声誉，树立公司形象；（2）促进其他主险业务的发展；（3）扩大客户群体。 2.加强对医疗机构的监督管理。一个规范的、高效率的医疗服务市场是医疗保险得以顺利开展的前提。必须采用另外的医疗模式来代替目前采用的定点医疗方式，在新的医疗模式中，保险公司允许被保险人在任何允许开业的医疗保险服务机构或私人诊所自由就医。各医疗机构的收费标准由国家统一规定，以形式强制实施。这样一来，各医疗机构为了获得更多的经济效益，在无法提高收费标准的前提下，只好竞相改善医疗服务质量，提高医疗技术水平，否则就会在自由的市场竞争中被淘汰。医疗费用的合理化，使保险公司与被保险人的利益得以保障。这种自由医疗模式，一方面打破了医院的垄断，约束了医院的医疗行为，将由于医院的道德风险所带来的经济损失降至最小；另一方面可以规定，被保险人在领药时要自付20%的药费，这样就可以防止被保险人任意消费带来的损失。如此一来，医疗保险中的各种利益得以相互制约，形成良性循环。 3.搞好市场调研，掌握市场需求。我国地域辽阔，人口众多。各地经济发展水平的不平衡，带来了保险市场发展的不平衡，因而存在着明显的区域性和个体需求上的差异性。为使医疗保险条款能够被市场所接受，就必须掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的需求情况，设计出的、合理的医疗条款，拟定切实可行的实施细则。 4.加强医疗险种的开发、销售和管理。要根据市场变化，对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发，加强对险种的管理，推出受市场欢迎的新险种。及时开发新险种是保险公司发展的重要途径，大力开发医疗险应是我国寿险业“九五”期间的主要任务。从现在起就将医疗险的开发、销售和管理摆到重要的位置上来，此乃寿险公司比较明智的选择。 5.培养人才，满足竞争需要。寿险公司在近阶段要充分利用各种渠道，加快“一专多能”的保险人才的培养。同时要有计划、有目的地引进、充实和配备一批医疗管理人才，从长远的经营战略上看，是必要的和重要的。随着保险市场国际化进程的加快和医疗保险市场的建立，只有加快培育高质量的专业人才，才能适应未来保险市场竞争的需要。 6.加强健康保险的风险防范工作。我国开办商业健康保险的时间虽然不长，但在短短几年内发生了许多医疗保险欺诈案件，这就要求我们必须采取切实有效的途径防范医疗保险中的欺诈行为：（1）承保防线。医疗保险业是以人的健康状况为承保标的的险种，承保质量的高低直接决定经营的成败，所以应在医疗保险的投保人尚未正式入保 以前，用条款、告知和规则使其明确所享有的保险期限、免赔疾病和免赔额度等，并对其进行风险选择，灵活运用体检、加费等手段，做好核保工作。（2）期间防线。寿险公司应主动调整工作重心，从人员、技术、装备上给予保证；运用微机管理，建立投保档案，掌握底情，及时分析，便于给付和续保；与医院达成协议，保险公司派员对定点医院的病历、处方等进行必要的监督、检查；建立医疗险种独立核算机制，逐步实行保险公司与医疗单位定额结算支付的办法，并对责任准备金、利润以及资金运用等实行专项特殊管理。（3）理赔防线。加强对医疗保险索赔单证的审核和对被保险人医疗情况的调查，提高对医疗保险欺诈行为的识别能力，真正使理赔工作做到主动、迅速、准确、合理。
