寿险理赔管理中的风险控制与风险防范问题探析(2)
2017-11-11 03:17
导读:5.风险管理的法律基础不完善 保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定,或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。 我国的《保险
5.风险管理的法律基础不完善
保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定,或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。
我国的《保险法》还不完善,对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定,对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞,给后续理赔带来很多风险和纠纷。
在国外,在可抗辩期间,只要保险公司查明真相,就可以拒赔保险合同解约,但超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定,投保人不管是由于过失,还是故意甚至欺诈订立了合同,只要过了不可抗辩期间,即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定,加拿大的保险法律也有不可抗辩规定,但规定“若有欺诈行为,不论契约经过期间如何,均为可抗辩”,即只要是有欺诈行为的,就不适用不可抗辩条款。在我国,由于多方面的原因,有些投保人在签订保险合同时,会故意或过失未履行告知义务,隐瞒一些身体的异常情况,两年或更长时间以后因此或其他原因就诊而申请理赔,保险公司常常会因之前没有告知的异常情况严重影响公司承保决定而拒赔,甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。
(二)理赔内部控制不完善
1.理赔制度建设滞后
有些公司没有理赔制度文件,或理赔实践中出现新问题、新矛盾后,不能及时进行总结和研究,并进行相关制度文件的完善与修订,导致理赔制度不明确,工作规范缺失,在理赔过程中没有制度可依,随意性很强。
2.理赔人员岗位设置不合理
部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍,理赔与核保岗不分离,调查和核赔岗一人兼任,案件无法实行双人签批和调查,给假理赔提供了机会,也加大了理赔风险。
中国大学排名 3.理赔人员考核制度不健全
有些公司对理赔人员没有考核制度,或考核制度缺乏有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩,导致部分理赔人员对理赔工作责任心不强,对客户提供的资料不进行仔细核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查,致使有利证据丧失,为道德风险的产生提供有利条件,也给理赔工作带来巨大困难。
4.调查工作不深入
调查分为生存调查和理赔调查。目前,我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人员或核保人员兼任,调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上,手段与技术都相对较落后。目前的理赔调查大部分仅限于医院病史记录,但病史记录能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题,需要根据实际情况进行综合判断分析的问题,不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的依据,否则会给保险公司带来大量的诉讼风险,增加保险公司的经营成本。
5.对保险欺诈案的防范不足
理赔风险的存在,会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择,使保险欺诈案件数量逐年上升。
从保险业诞生之日起,欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示,国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%,平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展,保险公司业务范围不断扩大,保险欺诈活动也日益频繁。
寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面:
首先,投保人和被保险人或受益人一方的欺诈,这在日常的理赔案件中比较多见,其主要表现是:
(1)故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症,或隐瞒真实年龄、真实职业等情况。
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(2)虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下,谎报发生了保险事故,伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其他证据,或者提供虚假证明资料,甚至制造意外事故,加害被保险人。
(3)不具有可保利益。未经被保险人同意,投保以死亡为给付保险金条件的合同,或未经被保险人书面同意认可保险金额,涂改保险金额等。