寿险理赔管理中的风险控制与风险防范问题探析(3)
2017-11-11 03:17
导读：其次，保险从业人员的欺诈表现。主要表现在： (1)代理人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。 (2)保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，
其次，保险从业人员的欺诈表现。主要表现在：
(1)代理人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。
(2)保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员利用职务之便，将其它人的住院收据更名为自己亲属的名字，然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。
上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象，保险公司的防范措施常常显得软弱无力。(三)其它经营环节中潜藏的风险
1.核保问题
由于寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目标逐年增加，各公司也都将目标定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，导致激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增长。保险公司往往在未认真审核的情况下即承保，将大量不符合承保要求的风险也带进了公司，使保险公司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐患，严重影响了保险企业的利润和财务稳定。
2.代理人问题
代理人问题常常是理赔风险产生的根源。各公司对业务员的主要考核指标都包括“月均新契约件数”，而与理赔赔付率无关。个别业务员为了获取高额佣金，对被保险人不加选择，导致医院病房展业签单、为残障及瘫痪病人签单的情况屡有发生，没有履行业务员的第一次危险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐患。部分代理人在展业时没有尽到解释说明义务，甚至存在误导投保人的现象。一旦发生保险事故后，被保险人、受益人对理赔金期望值很高，而实际赔付额往往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。
（科教范文网http://fw.ΝsΕΑc.com编辑） 除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也是深远的。目前各保险公司普遍与一些医疗机构签订了合作协议，但协议内容仅局限于被保险人在出险后就医的定点医院要求，这种合作是浅层次的，导致各医院“人院指征控制不严格和过渡医疗”情况频有发生，尤其是郊线医院和中医院小病大养的现象非常严重。由于缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医院并未和保险公司建立起真正的“利益共享、风险共担”的合作机制。
三、寿险理赔风险的控制与防范
2007年是保险业发展形势最好的一年，保险市场保持了增长较快、结构优化、效益提高、协调发展的良好态势。这也对保险企业的风险管理提出了新要求，如何对寿险理赔中的风险进行识别、预警、防范和化解将是一项长期的工作。
目前，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理体系，合理预警、控制、防范和规避理赔风险，强化内部风险控制，通过分层次、分险种、分流程的整体风险管理，才能降低赔付率，提高经营效益，形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。
(一)分层次进行理赔风险管理
第一层次是宏观监管。通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为进行监督管理；第二层次是行业自律。通过制定行业规章，对寿险公司在保险市场中的理赔行为规范进行自我监督与管理；第三层次是社会监督。通过披露理赔数据和信息，提高理赔工作透明度，发挥外部监督的有效补充作用；第四层次是企业内控。通过建立和完善理赔内控制度进行自我监督和管理。
在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理，行业自律偏重于技术性方面的管理，社会监督从属于行政法律制度管理，企业内控局限于理赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理赔风险管控体系。其中，前三个层次是从企业外部的角度对理赔风险进行防范和控制，从效果上看具有间接性，而防范理赔风险的重点在于公司内部的理赔管理是否具有识别、评估、监测和控制自身风险的能力。因此，建立政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位一体”的理赔风险防范机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每一个环节，才是有效控制理赔风险的良策。
