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浅谈病历书写能力的培养

2014-02-11 02:40
　　 病历质量不仅反映师生教与学的水准，也是衡量医院医疗质量和医生医术水平的重要依据之一。因此，病历书写质量问题是医在中医院反映较为集中的问题。众所周知，要写好病历必须具备扎实的医学知识、语文水平和文字书写能力，通过对256份所写病历分析，也说明了在前述这些能力方面有所欠缺，为了提高医这些方面的能力，我们切实做好以下。

1　针对薄弱环节，加强"三基"训练

　　在不断提高学校整体教学质量的同时，加强基本理论、基础知识和基本技能的训练。具体措施如：在诊断学体格检查教学中，针对动手能力差，教师结合体格检查录像，心肺听诊录音加强指导，反复矫正体检检查中的错误方法，提高体格检查结果的正确率，并对体格检查进行考核，考核不及格者不得参加期终考试，切实提高体格检查的能力。在内科教学中，针对思路较窄，缺乏横向比较的能力，反映在病历书写时，阴性鉴别症状描述较少的薄弱环节，教师有意识加强鉴别诊断的讲解和病例分析的教学力度，提高在病历中的分析鉴别能力。

2　集中见习，加强示范教学

　　我们在医前特别安排了有专职教师带教的集中教学见习。一方面提高临床的适应能力，另一方面进一步提高其病历书写能力。在带教老师的示范问诊和体格检查下，使对问诊的技巧，问诊的内容，体格检查的方法有一个直观的感性认识。为今后自己问病史、体格检查打下良好的基础。

3　理论联系实际，加强强化训练

　　有了上述的基本训练后，还需在实践进一步提高和完善。使感性认识上升为理性认识。带教老师在病房预先挑选好较典型病例，在采写病史前，要求根据病人的诊断，首先复习书本知识和查阅有关书籍，对该疾病的临床表现、诊断和鉴别诊断，以及治疗做到心中有数，并列出问诊提纲。在采问病史时才能做到有的放矢。挑选部分写好的病历抄写出黑板上，组织进行讨论和辨论，教师采用引导式教学方法对病史中的常见错误，例如"文句不通顺；用词不确切；前后症状描述缺乏逻辑连贯性；阴性鉴别症状未能很好描述"等进行引导分析和矫正评估，使病史书写更加规范，措辞更加严谨。分析后次日再根据修改意见进行补问和补查，最后完成病历。

4　开展丰富多彩的活动，寓教于乐

　　根据青年活泼好动的生理特点，鼓励加强课外阅读，尤其是医学杂志书籍，使了解和熟悉医学类文章的书写习惯和表达方式，提高其书写水平。医学开设书法，钢笔字练习，配合举行作文、书法比赛。在内科学教学中，适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其它同学和模仿。通过对患病情况的了解，选择适当较典型病历，结合相关内科教学，由其它对该"病人"模拟采问病史，这样的活动既激发了的兴趣，也起到了良好的教学效果。

　　通过上述训练，再对135份病历检查分析，病历书写错误明显养活的病历书写质量有了较明显的改观，为日后仍至于做医生打下了良好的基础。
 

作者：不详