老年胆道疾病的围手术期处理(2)
2013-11-02 01:02
导读：本组2例术中出现心脏骤停，2例发生心肌梗死心源性休克，虽经抢救获得成功，但教训却是非常深刻的。所以术前必须进行必要的心功能检查，考虑患者的
本组2例术中出现心脏骤停，2例发生心肌梗死心源性休克，虽经抢救获得成功，但教训却是非常深刻的。所以术前必须进行必要的心功能检查，考虑患者的心功能能否耐受胆道手术，以及可能发生的问题，对心功能较差者应积极，待心功能明显好转能耐受手术时才手术治疗。同时还要注意是否存在隐匿型心脏病[3]。高血压可直接影响术中患者的稳定甚至危及生命，加上术前住院的动态观察时间短，一定要详细了解其病史，用药物将舒张压控制在105～110mmHg以下，收缩压在各年龄段正常范围以内方可施行手术。呼吸系统疾病是老年常见病，也是老年胆道疾病围手术期最常见、最严重、直接威胁患者生命的主要并发症之一。本组有38％的病例并发急、慢性呼吸系统疾病，其中1例因术前并发慢性支气管炎、肺气肿，虽经有效抗炎、解痉、平喘等处理，术后因误吸及肺不张，咳痰无力，诱发支气管哮喘并肺炎，虽经积极抢救，终于不治，术后第3天死于呼吸衰竭。所以，对于呼吸系统并发症必须审慎对待，术前必须结合病史认真了解患者氧合情况、气体交换情况，心肺储备机械作功情况，必要时充分对症处理，待症状消失或明显好转后方可手术。对于存在梗阻性黄疸的患者预防术后急性肾功能衰竭和应激性溃疡是老年胆道外科的另一个重要问题。早有学者研究证实急性肾功能衰竭的发生率与术前血清胆红素水平高低有直接关系，在血清胆红素超过l71 umol／L者，手术后的病死率及并发症率特别高。同时，应激性溃疡也可诱发和导致急性-爵功能衰竭的发生[4]。本组1例急性梗阻性化脓性胆管炎患者。即因术后第2天并发急性肾功能衰竭而死亡。因此，术前对患者肝肾功能进行必要的检查，全面分析肝肾功能情况，了解有无溃疡病史，对某些肝肾功能不良者，千方百计改善其功能，降低血清胆红素水平，包括术前胆道引流，应用H2受体阻滞剂等等措施，我们认为都是必要的。并发糖尿病患者在手术麻醉的影响下，代谢增加，容易形成酮血症，同时造成低血糖及体液丢失，极易发生切口感染不愈合，因此，须尽量将血糖控制在10 mmol/L以下，尿糖阴性后手术。
（科教作文网http://zw.ΝsΕAc.Com编辑整理） 3．2麻醉、术式选择与术中管理问题 大多数老年胆道疾病患者都不同程度的并发有其他主要脏器疾病，老年胆道手术麻醉有其特殊的特点[5]，术中牵拉刺激迷走神经可引起心脏骤停，且大量的研究结果并未能证明哪种麻醉方法可减少术后肺部并发症的发生[6]，因此，我们认为老年胆道疾病手术选择气管插管全麻或硬膜外麻加气管插管浅全麻是比较合适的。全麻的优点在于可确保患者配合手术，完全控制气道并可通过气管导管吸引分泌物，缺点在于常需使用肌松剂，而肌松剂残余是导致术后肺部并发症的重要因素之一。对于某些患者选择硬膜外麻醉加气管插管浅全麻，则可达到避免使用肌松剂并确保患者配合手术的目的。至于手术方式的选择，我们认为对老年胆道疾病患者应遵守根据病情以解决问题为主的原则，术中不应过分强求手术的彻底性，特别不能过分强求做内引流，以免创伤加大，术时延长，术后出现严重的并发症。但对于以胆道梗阻为主要病变的病例，引流一定要达到梗阻以上的胆管，才能达到目的。如系肝胆管梗阻，则须引流梗阻部位以上的肝胆管，常需切开肝脏，这样的手术，急诊难于解决，可留待二期手术。对于老年胆道疾病患者不管选择何种麻醉、何种手术，我们认为术中均应由有经验的麻醉师进行管理，应用监护设备进行血氧饱和度、血气心电。监测，随时注意心肺功能的特殊变化和血容量的维持。
3．3术后处理的几个问题预防和治疗术后严重并发症是老年胆道手术成功的关键[7]，所以术后必须严密观察病情。随时注意心肺功能、肝肾功能、血压波动、血糖变化，提高预防意识，并根据并发症发生的情况及时调整治疗方案。
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老年胆道疾病特别是有梗阻性黄疸者，术前常有水电解质失衡，加上术后又多带引流管，大量液体丢失，因此围手术期注意水电解质平衡，维持血流动
力学的稳定，保持合适的尿量，是术后必须首先注意的问题。由于全麻插管，切口疼痛，咳嗽无力及原有的并存呼吸系统病症等因素，老年胆道手术后极易并发肺炎。我们认为术后加强口腔护理，鼓励和帮助患者排痰。采用抗生素及化痰药物溶液超声雾化吸入，早期翻身，合理选用抗生素等措施，对防止术后肺炎的发生是极为重要的。此外，预防术后急性肾功能衰竭和应激性溃疡，也必须引起高度的注意，因为一旦发生，病情急转直下，死亡率极高。我们的体会是术前使用制酸剂7～10 d，有条件者应用洛赛克和善宁，围手术期选择有效的、肾毒性小的、胆道排泄率高的抗生素及短期使用激素是有很好的预防作用的。
老年胆道疾病患者特别是有梗阻性黄疸者常合并营养不良，术后早期合理的完全肠道外营养能避免损害重要脏器功能，增强体质，增强抗病力。我们体会应用脂肪乳、复方氨基酸、应急早期低热卡和适当补充外源性胰岛素等能提高手术的成功率，减少并发症。
[1]冉瑞图，沈魁，黄志强，等主编．胆道手术学．沈阳：辽宁技术出版社，2005.63
[2]席鹏武，王瑞清，李罡．老年胆道疾病围手术期处理．煤炭医学杂志，2007，6（5：407）
[3]丛伟，金秀平，孙尧．胆心综合症39例临床分析．中国综合临床，2007，19（3）：236
[4]皮执民，主编．消化
外科学．北京：人民卫生出版社．2004．848
（转载自中国科教评价网http://www.nseac.com）
[5]张少华．老年胆道手术及麻醉问题(附320例分析)．中国实用外科杂志，2006，5（4）：201
[6]王春亭．慢性阻塞性肺疾病患者的围手术期处理．中国实用外科杂志，2006，24(3)：139
[7]刘祖军，赫军，唐乾利，等．老年梗阻性黄疸47例临床分析．右江医学，2008，31（4）：343
