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摘要:
病例：患者男，55岁，因“左拇指骨折”于2006年9月2日在臂丛神经阻滞下行“左拇指克氏针内固定术”。患者既往有“糖尿病”病史10多年。心电监护下经左侧肌间沟入路行臂丛神经阻滞，患者诉有针刺异感后回抽无血后注入1%利多卡因＋0.25%罗哌卡因混合液25ml，约15min麻醉效果满意后予止血带加压止血，止血带位于上臂中段，充气压力为50kPa，手术持续时间45min，手术进行20min时患者出现烦躁不安，诉左上肢不适，给予杜氟合剂半量镇静后好转不明显，手术继续进行至结束。术后第2天患者左上肢麻痹无力，主要表现在肘关节以下感觉和运动功能障碍，以桡神经支配区域为甚，肱2、3头肌和前臂诸肌肌力0～1级。行肌电图检查提示肌皮神经、桡神经、尺神经和正中神经均有不同程度损伤。观察5天后仍无明显改善，且左手水肿明显，予抗炎、神经营养等保守治疗，并嘱患者功能锻炼，30天后左上肢感觉有所恢复，但肌力恢复不明显。2月后患者患肢诸肌群肌力开始逐步恢复，6月后肌力基本恢复正常。
分析：在4肢手术时应用止血带不但可减少术中出血量，且使术野清晰，操作方便，但是止血带应用不当也会产生负损害，如疼痛、压伤、肌肉、神经损伤等。分析上肢神经损伤的原因可能有以下几点：1、原发损伤或术中损伤：患者为拇指骨折，行“左拇指克氏针内固定术”，且术前无上肢神经功能障碍，可予排除。2、麻醉因素：手术采用臂丛麻醉，穿刺部位为肌间沟，药物为常规剂量和浓度，术中麻醉满意，无毒性反应发生。3、止血带压迫：患者麻醉效果满意但术中烦躁不安，表现为左上肢不适，患者上肢多条神经麻痹，肌电图证实止血带处及其平面以下神经损伤，加上患者既往有糖尿病病史，血管神经可能存在潜在病理改变，致使神经压迫缺血后恢复障碍。患者后经上海华山医院手外科专家联合会诊后认为，神经损伤为止血带压迫所致的臂丛神经麻痹。
体会：止血带在使用中应注意以下要点：1、上止血带的位置和方法：上肢止血带的位置应在上臂的上1/3处，因在肱骨中1/3处，桡神经紧贴桡神经沟，该处桡神经下方为骨组织，上方软组织表浅，如在此段上止血带易致桡神经损伤。此外，为防止止血带压伤软组织，应在止血带处加纱布垫巾，垫巾要细软，与皮肤要均匀平贴。该患者止血带位置不当，为造成神经损伤埋下隐患。2、止血带的压力和时间：止血带地压力要根据局部组织厚度、患者年龄、肢体周径及局部动脉收缩压而定，成人上肢要求32.3～40kPa，下肢要求64.6～80kPa，儿童和瘦小患者的压力应稍低；止血带应用的时间应控制在1h，当然还要看室温和局部供血情况而定。室温高或局部供血差者，应用止血带的时间就要相应缩短。如手术在1h内尚未完成，则暂时放松止血带5～10min，使患肢恢复血运后重新加压。Pedowitz止血带压力16.67kPa持续1h也会有轻度组织学改变，因此止血带应在起到止血作用的前提下压力尽可能小。虽然手术仅45min，但该患者压力达到50Kpa，且患者有糖尿病史，短时间也极易造成神经损伤。3.止血带的宽度要适宜：因止血带造成的缺血而导致的神经与肌肉损伤在止血带处最为严重，充气止血带造成的组织变形在其边缘处最大，因此宽止血带较窄止血带更能有效地起到生理性压力的分布。4.使用止血带时要有充分的麻醉，否则患者难以忍受因患肢缺血及止血带压迫所致的疼痛。5.术中若出现止血带反应，不管止血带时间长短，都应立即放松止血带，以防神经损伤。该患者虽时间较短，但已出现明显止血带反应而未重视或放松止血带，也是神经损伤的重要因素。6.已经发生臂丛神经损伤应早期治疗，对神经损伤较轻者，先保守治疗并严密观察，坚持功能锻炼、神经营养、理疗等促进康复，防止肌肉过分萎缩。若通过综合治疗3月内不见恢复迹象，则应行神经探查减压术。