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摘要:
患者男，44岁，因反复咽痛、发热3年入院。入院查体：血压190/120mmHg，咽粘膜充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，接近中线，右侧上极可见两乳头状赘生物，咽腔极狭小。
本文由作者李建生提供，曾发表于麻醉学杂志2006年4月第13卷第2期
Anesthesia of Tonsil Extraction in Severe Hhypertension Patient：A Case Report
李建生 王高华 吴枢亮
Jian－sheng Li，Gao－hua Wang，Shu－liang Wu
1、病例报告
患者男，44岁，因反复咽痛、发热3年入院。入院查体：血压190/120mmHg，咽粘膜充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，接近中线，右侧上极可见两乳头状赘生物，咽腔极狭小。经24小时动态血压监测及眼底检查确诊为高血压病（3级 高危），ECG、胸部正位片及心脏彩超均提示有高血压性心脏病，心功能2级，经心痛定、卡托普利及双氢克尿塞联合治疗，血压控制正常，于局麻下行双侧扁桃体摘除，术中患者恶心明显，咽反射极重，血压明显升高，为避免发生高血压危象，乃中止手术。拟于两日后在气管插管全麻下行扁桃体摘除术，结合患者矮胖体形和咽喉部情况，与术者商议后，准备在间接喉镜下经口气管插管。手术前日晚口服安定5mg，抗高血压药用至手术当日晨，术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。入术间监测HR、SBP/DBP、ECG、麻醉气体浓度和呼气末CO2分压，1％地卡因口咽表面麻醉，10min后经静脉予利多卡因1mg/kg、氟哌啶5mg、芬太尼0.2mg、异丙酚1.5mg/kg和琥珀胆碱100mg诱导后行间接喉镜下气管插管，经口插入间接喉镜后视野1片模糊（红色），拔出擦拭镜头后再次插入视野仍不清晰（估计为前次手术组织水肿及创面渗血所致），立即拔出间接喉镜，加压面罩再次给氧后用麻醉咽喉镜行盲探插管，试插两次后盲探插管成功。诱导期患者血压130～100/90～70mmHg，术中控制血压不低于110/70mmHg，手术结束10min前静脉予异丙酚1～1.5mg/kg，吸痰、拔管。术毕安返病房。
2、讨论
原发性高血压患者在围麻醉期处理重点是避免血压剧烈波动，保证其循环平稳。就本例而言，我们采取了手术前日晚予安定，服用抗高血压药至术日晨，保证患者有良好的睡眠和适度的镇静，避免早期停药血压骤升；麻醉前用药改用东莨菪碱，弃对高血压不利的阿托品。麻醉诱导时喉镜和气管插管引起的高血压反应虽为1过性，但对高血压患者可能极具危害。我们在诱导前用1％地卡因行口咽部表面麻醉，在插管前静脉注射利多卡因和较大剂量的芬太尼都是为了减轻气管插管反应，避免诱导期心脑血管意外。在术中把血压控制在1定的低限，可避免心、脑、肾等重要脏器发生缺血性严重并发症如心肌梗塞和脑血栓形成等。为了预防吸痰、拔管等不良刺激引起的强烈心血管反应，在苏醒期静脉予异丙酚1～1.5mg/kg。实践证明这些措施行之有效。
扁桃体摘除术在我院1般均在局部麻醉下进行，麻醉医生很少参与，而该类患者由于扁桃体肿大咽腔常较狭小，声门显露困难，若在全麻下手术，气管插管难度较大。就本例而言，术前虽对插管难度有1定的估计，但由于没有进行具体的考虑，对两日前局麻下手术所致的组织水肿和创面渗血没有充分的认识，致使在静脉快速诱导后，间接喉镜下行气管插管失败，增加了麻醉风险；术中由于要摘除双侧扁桃体，必须把气管导管先固定在1侧嘴角，等1侧处理完，转移气管导管到对侧固定，再摘除另1侧。况且由于术野小，气管导管在无菌单下面，麻醉医生难以靠近观察，这些都增加了气管导管脱出的危险。根据上述情况，对于该类手术考虑在充分表面麻醉甚至喉上神经阻滞下，结合静脉予芬太尼、氟哌啶，选较细气管导管行清醒经鼻盲探气管插管，1方面防止静脉快速诱导后气管导管插入失败时的被动局面，降低了麻醉风险。另1方面，气管导管易于固定，避免了经口插管后术中移动导管，使其脱出的危险。选择较细导管尽可能减少对术野的遮挡，而且经鼻插管导管经咽后壁顺势进入气管，没有经口插管固定1侧时导管需折1较大的弧度对术者操作的影响大。