腹腔镜下刮吸法与电切法解剖胆囊三角的对比分(2)
2013-06-10 01:04
导读：2.3术手并发症 刮吸解剖法组术后2例（6.25%）发生并发症，分别为下肢深静脉血栓形成1例，肺部感染1例；电切法组术后5例（12.5%）发生并发症，别为胆总管
2.3术手并发症
刮吸解剖法组术后2例（6.25%）发生并发症，分别为下肢深静脉血栓形成1例，肺部感染1例；电切法组术后5例（12.5%）发生并发症，别为胆总管壁裂伤2例，右肝管缝扎伤1例，胆总管电烙伤1例，肺部感染1例，经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
冰冻胆囊三角是面前LC术中解剖分离较为困难的一种病理类型。腹腔镜术者由于手指不能直接接触冰冻胆囊三角粘连组织，难以辨明肝外各胆管解剖关系，且由于冰冻胆囊三角粘连紧密水肿严重，胆道三管关系不甚清楚，电切法热分离容易热损伤胆管。冰冻胆囊三角传统电切法解剖分离时可能出现渗血较多，手术术野模糊，也易损伤胆管。LC术长期以来以电切法解剖为主，21世纪初以来，我院尝试将刮吸解剖法应用于LC术解剖分离冰冻胆囊三角，获得满意疗效。
3.1传统电切法与刮吸解剖法应用效果的评价比较，传统电切法在冰冻胆囊三角手术解剖过程中的切割、分离、吸引和电凝等操作均独立进行，所需器械多，术者需频繁更换分离钳、吸引管及电凝电切设备，费时费力；术野深窄并狭小暴露困难时，多种器械同时使用易影响手术视野；术中各管道系统难以解剖清晰，手术安全性大打折扣。本组利用LPMOD刮吸解剖法发现冰冻胆囊三角大部分粘连是存在应用间隙分离，术野暴露相对清楚，肝外胆管显露“骨骼化”。刮吸解剖法术中粘连组织分离精细，操作能有效避免胆管血管损伤，避免热损伤的发生；存在术野渗出少，视野清晰等显著特点。使用LPMOD能同步完成分离、吸引、电凝、电切动作，操作变得简单，手术时间缩短，手术失血量少，损伤少，恢复较快，使得住院时间缩短。对于脂肪堆积较厚或胆囊三角粘连致密者，传统电切法显露“三管一壶腹”关系常较困难，若强行分离胆囊胆囊三角区，必将增加胆道损伤发生率。而LPMOD刮吸法解剖分离可沿外侧分离胆囊颈部，不必完全显露肝外胆管，先易后难显露相对容易。急性胆囊炎症初期，虽然胆囊壁曾厚、充血、水肿，与周围组织有纤维粘连，但由于水肿的存在使组织疏松，有明显的间隙，且与胆囊的炎症一般并不明显。此类水肿与开腹胆囊切除时的注水分离有相似之处，胆囊壁炎症水肿病理变化使组织间隙加大，使LPMOD刮吸法解剖分离更易于进行。
（科教范文网http://fw.ΝsΕΑc.com编辑） 3.2刮吸解剖法术中应用注意点，刮吸解剖冰冻胆囊三角过程注意先易后难。解剖首先从胆囊的腹侧开始分离。刮吸时注意先紧贴胆囊解剖出胆囊的层次。刮吸时辅以电切，遇到小束纤维组织则电切切断。解剖层面接触或接近胆囊管、肝总管、右肝管时力度要轻，以免损伤胆管，或将胆囊内的小结石挤入胆总管内。刮吸去除水肿疏松的脂肪颗粒，紧贴胆囊壶腹部沿胆囊管向胆总管方向边刮边吸。注意不可从胆总管向胆囊方向刮吸，这样易导致胆总管损伤。解剖分离同时，吸净渗血渗液、脂肪，保持手术野清晰，能有效观察组织层次及发现潜在间隙，避免因术野模糊而造成的盲目操作，减少了意外损伤。无间隙进行分离时，沿外侧寻找胆囊壶腹与胆囊管的交界部，避开肝总管和胆总管，这样能避免损伤胆管，避免动作粗暴。总的原则是宁可伤及胆囊也不伤胆管。牵拉状态下，胆囊动脉有琴弦样的牵扯张力感，呈直线样发亮，有利辨认。术中胆囊淋巴结炎性增生肿大，使用LPMOD刮吸去除胆囊三角区的脂肪组织后，能良好显露肿大的胆囊淋巴结，胆囊淋巴结是胆囊动脉的解剖标志，有利于胆囊动脉的显露。在胆囊三角区逐步分离胆囊管和胆囊动脉，显露“三管一壶腹”关系。通过以上分析我们认为，LC术中传统电切法与刮吸解剖法均切实可行，后者尤适用于粘连重的冰冻胆囊三角。我院应用刮吸解剖法LPMOD刮吸整个手术过程中，注意到吸在浅位，宜用轻力，刮在深处，宜用重力。刮干脂肪或吸净渗血渗液，才能显露管道和筋膜。但我们同时认识到在对于胆囊三角无粘连或粘连轻的LC手术中，解剖平面可能还不如电切法热分离清楚，能否扩大刮吸解剖法的应用范围，目前还需要大样本的长期随访验证才能证实。总之，利用刮吸解剖法解剖分离粘连重的冰冻胆囊三角有其独特的优势，是防止胆管损伤的有效冷分离方法，值得进一步推广。
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