特殊体位下支气管镜引导经鼻气管插管的应用(2)
2013-06-11 01:06
导读：(*表示两组比较P＜0.05) 两组在插管并发症鼻出血、气管粘膜损伤、气管导管脱出、气胸、心肺骤停等方面无显著不同，但特殊体位组插管后需要镇静药物的
(*表示两组比较P＜0.05)
两组在插管并发症鼻出血、气管粘膜损伤、气管导管脱出、气胸、心肺骤停等方面无显著不同，但特殊体位组插管后需要镇静药物的患者显著增多P＜0.05)。
5讨论
5.1支气管镜引导经鼻插管在临床应用已多年，较突出的优点有［1,2］：
5.1.1操作全过程在直视下进行，解剖位置清晰，不必反复试插、创伤小、成功率高、为抢救赢得了时间，尤其是对于困难气道插管患者。
5.1.2可在清醒局麻下进行，并能对各种病理状态下的危重患者成功施行插管术，更适合于危重症清醒患者，为病人早期通气创造了条件。
5.1.3插管同时可用支气管镜充分吸出气道深部分泌物，改善肺通气，利于氧合，并可留取痰标本行痰培养以明确病原学诊断。
5.1.4操作中易于掌握插管深度，无需床边胸片证实。
5.1.5病人易耐受，导管易固定，留置时间较长，且不影响进食，便于口腔护理，减少术后并发症。可以看出，这些优点大多数是因为支气管镜在插管术中的应用带来的，其实支气管镜引导经鼻气管插管还有一个重要的优点就是不受患者体位限制，较少受操作位置限制［3,4］，这个优点使得这种插管方法在某些体位受限制的插管患者和一些紧急情况下操作场所受限时有着特殊用途。
在临床上我们发现，与Ⅱ型呼吸衰竭不同，许多Ⅰ型呼吸衰竭的患者在需要插管前虽然神志清楚，但往往烦躁不安，不能配合插管，或者因心源性肺水肿等基础病存在不能平卧，这时
如果强行平卧位插管，不仅插管成功率低，还可能导致气道损伤和其它意想不的严重后果。而给予足够的镇静剂配合插管既可导致咽喉部肌肉松弛，增加插管难度，又可能立即引起呼吸抑制等严重并发症［5］。因此对于这类患者我们采用坐位的支气管镜引导经鼻插管，取得了良好的效果。另外，我们注意到有些心跳呼吸渐停的患者，一旦放平体位，患者心跳呼吸则可能完全停止，结果直接导致心肺复苏，在这种异常紧急情况下，保持患者原有体位不变，行支气管镜引导经鼻插管，可避免心跳呼吸停止。坐位检查是纤维支气管检查的体位之一，在坐位检查时操作者既可位于患者背后也可位于对面［6］，但在插管过程中我们都位于患者背后，这主要是因为符合我们平时支气管检查和插管的方式，符合操作气管镜的习惯，更好地辨别解剖结构，缩短操作时间，增加插管成功率，位于患者背后的另一个好处是患者看不到操作过程，可以减少患者恐惧感，利于患者配合插管。
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尽管坐位支气管镜检查常见，但坐位支气管镜引导经鼻插管鲜有报道。我们对22例不能平卧位患者行坐位支气管镜引导经鼻插管，均一次成功，与常规体位组比较，在插管成功率、插管用时、插管后心血管反应，以及插管并发症方面并无不同，证实坐位支气管镜引导经鼻插管并不增加操作难度，且与平卧位插管时一样安全有效。与常规体位组不同的是特殊位体组插管后血氧饱和度上升缓慢和插管后需要镇静剂的人数更多，这种差异可能主要是病例来源的差异所造成的。特殊体位组患者以Ⅰ型呼吸衰竭为主，以严重的低氧血症为表现，即使插管机械通气后给予较高条件的通气要求，如较高氧浓度和较高的呼气末正压等，但由于本类疾病在病理生理上的改变难以一时逆转，血氧饱和度上升仍较慢。而这类患者神志清醒，对气管插管敏感性高，且呼吸困难症状明显，人机协调性差，因此在机械通气时往往需要的镇静剂也要多。
因此，我们认为坐位插管与平卧位插管在插管结果和并发症方面并无大的差异，更多的差别是在操作方法等细节上。总之，坐位支气管镜引导经鼻插管是一种与平卧位支气管镜引导经鼻插管一样确实可行、安全有效的插管方法。当患者体位受限、不能平卧时，或病情不允许平卧时，应想到坐位支气管镜引导经鼻插管这种安全有效建立人工气道的方法。
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