关于全民医保目标下医疗保障制度的底线公平问(3)

　　和西方福利国家建立的医疗保障制度不同，我国选择了利用多种不同的医疗制度来实现全民医保的目标：按照人群的不同特征形成不同的制度，而后又因为不同的制度设计，将各制度下的人群进一步差异化。如何均衡各种制度之间的差异，在允许制度差异存在的情况下体现公平理念，是引人思考的一个深刻议题。

　　缺乏合适的公平理念作为，是我国医疗保障制度建设中的硬伤。在整个医疗保障改革的初期，我国并没有形成以全民为视角的改革思路，医疗保障制度建立也呈现出“各自为战”的局面，始终缺乏统一的价值目标和基础，各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题。这和最初城镇职工医疗保险制度改革的背景不无关系，作为我国医疗保障制度改革的先行，该制度当初是为了适应体制改革而被动发起的一项配套改革，并不是独立的社会保障制度变革。在《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，指出“改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应市场经济体制，根据、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”从这个界定中不难看出，当初对于城镇职工基本医疗保险定位的局限性，使得医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。

　　一个制度的建立，首先需要在价值观上进行判断和作出选择。令人遗憾的是，当前人们都是从社会保障体系的工具价值一认为社会保障的建立“可以对经济发展过程做出富有成效的贡献”的角度出发来认识建设社会保障体制的必要性和紧迫性，这样的一种分析思路仅把社会保障体制当成一种“手段”，忽视了其建立本身就是“目的”，这是一种明显的工具价值观。而事实上，按照阿马蒂亚·森的观点，发展是“扩大人们享受的真实自由的一种过程”，“扩展自由是发展的首要目的和主要手段。它们可以分别称作自由在发展中所起的‘建构性作用’和‘工具性作用’，建构性作用是关于实质自由对提升人们生活质量的重要性。”因而，基于工具性价值观的医疗保障制度建构理念由于在认识上的片面性而难免会影响甚至阻碍适宜的公平视角的形成。

　　受到制度视角的局限性，人们在对医疗保障制度公平问题的进行研究与思考时，往往选择某一种制度，用卫生经济与医疗保险研究的思路来分析该政策微观运行效果，此时的医疗保障制度被简单等同于医疗保险政策，医疗保障的公平问题被简化为医疗保险政策运行的公平问题，过度强化了医疗保障制度的卫生筹资功能，而淡化了其作为社会保障制度的本质属性，公平视角显得微观有余而宏观不足。本文认为，全民医保目标的提出，意味着将保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，需要有更多的目光从某一制度投向多种制度组成的保障体系，对其公平性的审视也值得从系统的角度来权衡制度之间的差异。目标之下的公平至少可以分为两个层次：首先通过建立新的保障制度，解决人们“有或无”制度保障的问题；进而多种制度之间保障力度的“强或弱”的比较问题。

　　4底线公平理念——全民医保目标下的公平理念

　　如前所述，我国的全民医保目标正在通过建立多种不同的医疗保险制度而逐步实现，面对这样一个多元化的复杂的医疗保障体系，需要一种富有弹性的公平理念，用以均衡发展和评价该体系，本文认为，底线公平理念恰是适用于全民医保目标下的公平理念。

　　目前“底线公平”在为数不多的文献中作为一种诉求出现，代表着社会公正的一个重要利益协调原则，主要与“社会保障”、“”等研究结合起来，但尚未形成一个统一的概念以及完善的理论体系，但是，这并不影响在医疗保障乃至更广泛的社会保障语境下谈论它。在社会保障的语境下，“底线公平”中的“底线”被认为是全社会除去个人之间的差异之外，共同认可的保障基线，是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分，是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。而这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”。如果映射到医疗卫生领域，底线可以理解为人们的基本医疗需求，正如我国目前建立的几种医疗保障制度，都是一种强调“基本”的制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。