关于全民医保目标下医疗保障制度的底线公平问

　　[关键词]医疗保障　全民医保　公平　底线

　　[论文摘要]全民医保目标提出之前，我国医疗保障体系的公平性问题主要集中于制度在不同人群中的缺失。全民医保不仅需要实现医疗保障制度的全民覆盖，同时还提出了全民公平受益这一深层次要求。因此，多种医疗保障制度的建立与并存扩展了医疗保障语境下的公平视角，底线公平因而成为一种适宜的理念。底线的提出，基于人们健康权利的平等与一致性。底线公平的理念强调政府的基本责任在人群中的普惠性，同时将公平与效率统一起来，承认一种有差异的公平。底线公平理念有着制度建设中的现实性和前瞻性双重意义：在当前多种医保制度差异较大，公平性不足的情况下，用此理念均衡不同的制度发展，未来用此理念对责任进行明确，则可以减少由福利刚性给政府和带来的压力。

　　公平始终是社会发展中的热点话题，当我国社会从单纯追求发展，全面转向以科学发展观为，以构建和谐社会为目标的发展模式之后，社会领域中的公平性话题更加引人注目。作为社会保障制度之一的医疗保障制度，维护公正是其存在的本质要求与理念基础。回顾我国医疗保障体系的建设历程，不难看出，这是一个阶段性、片段式的制度建立过程，由此造成了我国医疗保障体系长期呈现出一种碎片式的制度结构，与公平性目标相距甚远。伴随着全民医保目标的提出且付诸实践，这种公平性不足的状况正在得到改善，此时，一个有意义且重要的议题悄然形成：在全民医保的目标下，该用一种怎样的视角和理念来审视与塑造整个医疗保障体系?在此方面进行的思考与探索，将有益于这场医疗保障制度的改革的根本目标实现。

　　1全民医保目标提出之前我国医疗保障体系的公平性问题

　　长期以来，对我国医疗保障制度公平性的质疑不绝于耳，一个主要的症结表现为医疗保障制度的覆盖面不足，大量人群游离于医疗保障制度之外，出现了保障制度“有或无”层面上的公平问题。2003年第三次全国卫生服务分析报告显示，城乡合计有30％贫困家庭的致贫原因是疾病或损伤，与此相呼应的是，79．1％的被调查居民没有任何医疗保幛，44．8％的城市被调查者没有任何医疗，医疗保障制度缺失的严重情况可见一斑。

　　我国的医疗保障体系是面向不同的人群而逐步发展起来的，这个跨度相差十几年的改革历程，是一个受益人群由小到大的过程，同时也成为我国医疗保障体系公平性不足的现实见证。我国城镇职工基本医疗保险起步最早从1994年的两江试点至今，该制度覆盖人群达到1亿6千多万。但是鉴于该制度目标人群的局限性，城镇大量无固定工作单位的非从业人员并没有被纳入进来，其中包括大量的老人、儿童、失业人员等弱势人群。虽然在不少城市的政策文件中规定灵活就业人员也可以自行参加该制度，但是缺乏了单位筹资这一个关键环节，加上“医疗保险与养老保险必须同时加入”这一限制，使得这些弱势人群凭借自己的能力想迈进制度的大门，显得格外困难。与城镇职工基本医疗保险制度相比，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在政府的大力支持下，呈现出较快的发展速度，目前已经进入全面实施阶段。该制度的目标人群虽然明确，旨在覆盖所有的农村居民，然而在农村大量剩余劳动力转移到城镇的社会之下，广大劳务工成为城镇与农村医疗保障制度的边缘人群，我国医疗保障制度再次出现真空地带。与农村居民相比，城镇非从业的居民游离在医疗保障制度之外的时间更长，直到2007年7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式出台，79个城市被指定为城镇居民基本医疗保险制度的试点城市，才使局面有了转机。