关于全民医保目标下医疗保障制度的底线公平问(4)

　　虽然在制度的具体设计和操作中，人们更容易想到的是“底线”的数量化表现形式，如界定底线所要求的服务(保障)内容、范围和标准等，尽管这种量化又常常是困难的，并且受到水平的显著影响。然而本文认为，在操作上探讨如何清晰划定“底线”固然重要，但在现阶段，在理论上的探讨则显得更为迫切和具有意义。

　　首先，底线公平的理念强调政府的基本责任。“底线公平”不是就保障水平高低的意义而言的，而是就政府和必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”。“底线公平”在人群中直接对应的是必需的基本权利，在政府方面直接对应的则是责任的不可逃避性，是刚性的责任底线。

　　可以这么理梓，底线公平理念通过对医疗保障的责任进行层次上的划分，进而在保障的水平和内容上体现出“有差异性的公平”。在新型合作医疗制度和城镇居民基本医疗制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴。以新型农村合作医疗制度为例，从2003年至今，政府对参保农民的财政补贴标准逐年提高。即使是刚进行试点的城镇居民基本医疗保险制度，政府同样也给参保人以补贴，并且更为弱势的城镇居民(如儿童、老人、残疾人等)还可以获得基准水平之上的更多政府补贴。在这个角度上可以认为，政府的责任在这两种制度中的同时表达，维持了制度问的一个基准的公平状态。

　　其次，底线公平理念摒弃了公平与效率绝对对立的思路，将公平与效率最大程度地统一起来，是一种“有差异的公平”理念。该理念始终强调的是有差异的个体在某些必要的保障需求方面具有的一致性，也指出了政府责任应当保证这种一致性的需求。因而，它并不片面强调毫无差异的人人均等，而是在承认绝对差异存在的前提下，追求基准水平上的公平。以公平为根本出发点与最终落脚点，但是又通过提出“底线”概念来限定公平的程度，此时，它不仅仅是一个公平的理论，更应当被视为一种制度理论和政策理论。

　　底线公平理念有着制度建设中的现实性和前瞻性双重意义。在当前不公平指向颇多的医疗保障体系内，引入底线公平理念，有助于判断多种制度并存形成的差异的合理与否，有助均衡制度之间的过大差异，避免造成的制度性不公平，有助于实现真正意义上的全民医保目标，此为当前全民医保实施中的现实意义；从医疗保障制度的可持续性角度考虑，底线公平理念实质上是界定了有限的政府责任，对底线之下的保障政府责无旁贷，而超出底线的保障则由国家、社会、个人共同承担。由此在刚性极强的保障制度中增加了以底线公平理念为基础的柔性调节机制，提高了保障制度的可持续性，避免单方面过度强调政府的无限责任而导致福利危机局面，使得医疗保障制度在维护底线公平的基础上可以持续发展。

　　综上，如果将底线公平理念引入目前我国多种制度并存的医疗保障制度，加上全民医保目标的宏观视角，就使得各自独立的多种医疗保障制度统一于一个体系中，制度之间具有了彼此呼应的必要与可能。这至少提示了人们，虽然不同的人群被纳入了不同的医疗保障制度，但是由于人群有共同的基本的需求，那么制度之间就可能存在底线公平状态，并且这种公平是值得追求和评价的，底线公平因此可以作为多种制度之间的公平理念。