医源性输尿管损伤手术时机的选择(2)

    3.1  输尿管是细长的管状器官，隐蔽在腹膜后间隙内，受到脊柱、腰大肌和腹腔脏器的保护，加之本身有一定的活动范围，所以外力损伤非常少见。随着妇产科手术的普及、腔内手术的开展，医源性输尿管损伤呈增加趋势。Terson等［1］报道妇产科手术约占医源性输尿管损伤的78%～82%。输尿管与子宫动脉、子宫阴道静脉丛、子宫颈两侧结缔组织关系极其密切，在行子宫切除术时，尤其是匆忙止血时极易造成输尿管损伤。结扎子宫动脉时，增加了输尿管局部缺血坏死的可能。乙状结肠、直肠与输尿管比邻，切除癌肿时易造成输尿管损伤。输尿管内镜操作、体外冲击波碎石术，也是造成输尿管损伤的原因之一。Assimos等报道输尿管腔内操作继发性输尿管损伤达2.3%。损伤的原因主要为术中解剖关系不清，结扎或损害输尿管血运及操作粗暴、不熟练等。

    3.2  输尿管损伤后的典型症状是：梗阻侧输尿管致肾盂积水逐渐加重，而出现患侧腰部胀痛，肾绞痛，肾区有叩痛，阴道漏尿，少数有发热，超声和IVU检查示患侧肾积水，膀胱镜检查患侧未见喷尿，逆行插管完全受阻。

    3.3  输尿管损伤的治疗关键和原则：1保护肾功能；2尽快恢复尿路的连续性；3游离输尿管一定要保护血液供应；4吻合口无张力；5为了防止狭窄,应作斜切口扩大吻合口断端对准,只能间断缝合；6内置支架管。手术方式应根据损伤部位以及输尿管缺损长度而定。输尿管损伤的治疗要达到两个目的，即恢复输尿管正常的排尿通路和保护患侧肾功能。

    3.4  由于造成输尿管损伤的类型各有不同，明确诊断输尿管损伤又有早晚差异。治疗方法的选择上就有一定的区别。在考虑病人全身状况的同时，又要考虑病人泌尿系统的损伤情况，如损伤的性质、损伤的部位、损伤局部炎症状况等。治疗原则在恢复输尿管完整性的同时尽量减少局部狭窄和尿瘘形成［2］。

    手术时机的选择应该注意以下几点：1、术中发现有输尿管损伤应立即修复。多采用端—端吻合，并放置内支架管，手术成功率高。2、若为双侧输尿管损伤致术后患者无尿或出现急性肾功能不全，应及时探查。3、对于手术后出现尿瘘超过72h或较长时间确定的输尿管损伤，笔者认为根据患者具体情况，只要病情允许可早期手术治疗。我们的根据是：①输尿管中放置双“J”管，起支架、引流作用，手术成功率高；②现代的抗生素疗效可靠，支持、营养治疗有利于输尿管尽快的愈合。③早期手术解决了局部的尿瘘及泌尿系统的梗阻，改善了肾脏功能，纠正了内环境的紊乱，更有利于患者的恢复。④早期手术治疗避免了病人在等待修复时期心理上和经济上的负担，很大程度上提高了患者的生活质量。⑤且早期和延迟修复的成功率无明显的差异性［3］。本文中的两例患者为损伤后3～4周，行一期手术处理，术后效果满意。对于非急性输尿管损伤的病例，临床上也有不同的观点，主张延迟手术者认为手术过早，输尿管周围因尿外渗引起的组织充血，水肿等炎症反应明显局部血运较差，手术易失败［4］。应在3个月后待局部炎症水肿消退后行手术修复。但延迟手术有引起肾积水和肾功能丧失的危险［5］。

    总之，目前在医源性输尿管损伤手术时机的选择上仍有分歧。我们认为只要患者病情允许，操作细致，手术方法选择得当，早期手术治疗是可行的。

    另外，预防是防止医源性输尿管损伤的关键。术者要了解输尿管的解剖，切忌盲目、粗暴操作。对估计有难度的可能涉及输尿管的手术，术前行静脉尿路造影，输尿管逆行插管，不失为一种预防良策。

 【参考文献】