替牙期骨性Ⅲ类错牙合咬合重建治疗的研究(2)
2014-05-16 01:28
导读：上下颌磨牙的移动，两者均未见明显差异(P0.05)。下切牙的舌倾有明显差异(P0.01)，替牙晚期组更明显。在替牙晚期组(1.73mm)较替牙早期组（0.82mm）有明显的
上下颌磨牙的移动，两者均未见明显差异(P>0.05)。下切牙的舌倾有明显差异(P<0.01)，替牙晚期组更明显。在替牙晚期组(1.73mm)较替牙早期组（0.82mm）有明显的上颌磨牙伸长（P<0.05),下面高替牙晚期组（4.12mm）较替牙早期（2.40mm）组有显著增高(P<0.01)。可见替牙晚期组牙齿的变化明显多于替牙早期组。本研究中认为对于高面角的患儿适宜8岁前矫治，年龄较大者矫治不利于其高角面型。
3讨论
骨性Ⅲ类错牙合在临床上比较常见，是口腔正畸医生面对的最具挑战性的问题之一。据国内外不同学者调查，人群中III类错牙合的发生率可达5-14%[1]。过去认为安氏III类错牙合的最主要原因为下颌前突，是一种无法选择的、矫治困难的骨性不调[2,3]，于是对骨性III类错牙合患者只能观察，对他们的唯一治疗方法就是等到牙颌面生长发育停止后进行正畸与正颌外科联合治疗，这种治疗迫使患者要忍受多年由于面形缺陷所造成的生理和心理上的痛苦。而近年来的研究表明，下颌前突并不是III类错牙合的主要原因，65～67％的骨性Ⅲ类错牙合患者上颌后缩，下颌正常或轻微前突。临床上，这类病人表现为凹陷型侧貌，鼻上颌区后缩，面下1/3前突，下唇通常比上唇更前突，上牙弓通常比下牙弓狭窄，覆盖与覆牙合可减小至反覆盖、反覆牙合。很多安氏Ⅲ类错牙合患者下颌骨看起来过大是因为上颌骨发育不足，由于上颌骨垂直向、水平向均生长不足，使下颌骨趋于向前旋转，从而使其看上去更加前突。
对骨性III类错牙合所选择的治疗计划不仅应该考虑III类错牙合的类型，还应该考虑治疗的时机。对于生长期患者，通过改变下颌生长方向用于治疗下颌骨过度生长，上颌前方牵引则通过加速上颌骨生长而用于治疗上颌骨后缩;对于成人患者的治疗，正畸掩饰治疗能解决中度骨性不调，而严重骨性不调则应该考虑正颌外科治疗。
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与前牵引治疗相关的一个重要因素是最佳治疗时机的选择。目前大多
数学者认为矫治的最佳年龄为替牙早期，10岁前矫治效果最佳[4,5]，可以充分利用颌骨的生长发育。
对于上颌前方牵引矫治安氏III类错牙合的时间选择， Hickbam[6]指出最佳矫治时机应开始于8岁以前； Saadia[7]建议一旦诊断明确、患者配合，则治疗越早越好，较小年龄在较短时间内能取得更快、更显著的效果。Cozzani[8]报道当患者4岁时接受治疗，上颌生长方向与前牵引力方向一致，这可以加强治疗效果的稳定性。
因此，国内外有关上颌前方牵引联合快速扩弓治疗安氏Ⅲ类错牙合的病例多集中在乳牙期及替牙早期较小年龄组患者，而对于替牙晚期及恒牙早期较大年龄组骨性Ⅲ类错牙合患者，前方牵引能否改善上颌后缩状况，能否真正刺激上颌骨生长，矫治后其软硬组织变化是否稳定、有无复发，目前该方面的研究报道较少。然而在临床上，很多上颌骨后缩的骨性III类错牙合患者都是在他们青春生长进发期之后来就诊的，于是上颌快速扩弓和前方牵引就成为非手术治疗方法中的最佳选择。
在大部分关于上颌前方牵引治疗效果的研究中，与治疗组做比较的对照组多为正常牙合和正常上下颌骨关系[9]。安氏Ⅲ类错牙合儿童的牙槽骨和上下颌骨的骨骼生长趋势可能与正常牙合儿童不同。
本研究证实应用面具式前方牵引联合快速扩弓治疗上颌发育不足，SNA,ANB,NA-PA等反映上颌位置指标的变化具有显著性差异，说明在基本排除上颌骨生长发育因素情况下，治疗结果是有明显效果的。所有患儿治疗后均达到了中性的磨牙关系及尖牙Ⅰ类牙合关系。治疗结果主要归功于上颌骨的前移和伴下面高增加的下颌突度的减少。
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本组SNA平均增大2.86°,同时上颌长度增加了2.12mm，这说明联合牵引能刺激上颌发育，下面高（ANS-Me）平均增加2.86mm这说明下颌向后下旋转，造成颏点的向后下移动，原因可能与上颌骨向前向下旋转及颏部承担压力和快速扩弓引起上颌磨牙伸长、倾斜有关。
本组采取的矫治顺序也是先进行扩弓再行牵引，尽可能的防止腭平面的逆时针旋转，防止开牙合的发生，同时也是尽可能的减少牙齿的移动，而产生更多的骨改变。另外，快速腭开展常常会改善气道通气，还有助于改善口呼吸，有利于一些儿童不良习惯的改正。
为了避免腭平面逆时针方向旋转，牵引力的方向也应注意，应斜向前下方30～40°，使力作用线尽量通过鼻上颌复合体中心，使鼻上颌复合体的中心发生向前下方的整体移动，防止开牙合的发生。由于临床应用时受下唇位置和矫治器固位的影响，前牵引力方向很难达到如此向下的角度，牵引力向前的分力会使颌骨产生绕其抗力中心转动的副作用，从而造成矫治后的腭平面逆时针旋转。为尽量避免这种副作用，口内牵引点尽量靠前，本研究中牵引点在尖牙的近中。同时在固位良好的情况下，牵引力方向应从牙合平面向下25°或更多[10]。本研究中牵引力为400～450g/侧，方向为从牙合平面向下30～35°，矫治结果较为满意，临床上未见开牙合的发生。
对于上颌发育不足的儿童，上颌前牙唇倾度正常或舌倾，短面型或平均面型患儿，上颌通常伴有横向发育不良表现为后牙对牙合或反牙合，上颌快速扩弓能迅速解除横向不调，缩短矫治时间，但快速扩弓能使磨牙伸长，并有颊倾可能，
