亚低温在急性呼吸窘迫综合症治疗中的应用前景(2)
2014-05-23 01:45
导读：亚低温可保护脑损伤、脑缺血后血-脑脊液屏障功能，降低血管通透性，减 少血中有害物质进入脑组织。氧自由基，特别是-OH可损伤毛细血管内皮细胞，
亚低温可保护脑损伤、脑缺血后血-脑脊液屏障功能，降低血管通透性，减 少血中有害物质进入脑组织。氧自由基，特别是-OH可损伤毛细血管内皮细胞， 增加血-脑脊液屏障通透性。亚低温可降低脑代谢，抑制所有的酶促反应，从而 减少氧自由基产生〔9〕。亚低温还可显著减轻脑水肿以及缺血-再灌注 损伤后的肾脏水肿。Maier等〔2〕报道，创伤后1小时的亚低温可减轻脑水肿程 度达85％。
2.4 对凋亡的影响：多种生理刺激、物理损伤可诱发凋亡。如TNF-α可直接与靶细胞上其受体结合诱发凋亡，组织缺血本身也可诱发凋亡。实验证实局 部组织60分钟的低温（10 ℃）治疗可直接阻断TNF-α诱发的细胞凋亡，这可能 与低温治疗恢复毛细血管灌流、改善组织缺血有关。当然，也不能排除低温可干扰TNF-α与其受体结合而发挥保护作用〔10〕。Maier等〔2〕在大鼠脑缺血 模型中发现，
与正常体温组比，实验3日后
1小时和2小时的亚低温可分别减少脑细胞凋亡达78％和99％，而30分钟的亚低温对细胞凋亡 无明显影响。有研究证实亚低温对于坏死的细胞无影响，但显著减少凋亡的细胞，这提示亚 低温可特异性地抑制细胞凋亡。虽然在损伤和缺血的同时就可能触发凋亡，但其死亡过程将 持续一段时间，这就为亚低温阻断相关的生化反应过程提供了可能〔11〕。
2.5 对凝血功能的影响：低温可增加创伤患者术中失血量，减少血小板 数 量，抑制其功能，并提高纤溶酶活性。Gubler等〔12〕发现，虽然温度降至35 ℃时 凝血指标已有明显变化，但只要维持温度于33 ℃以上，其对临床并无显著影响。许多研究 亦证实亚低温并不增加出血倾向，凝血指标也接近正常。这些都说明亚低温对凝血功能影响 并不大。
谈到亚低温对凝血功能影响时，我们总是习惯性地把这当作副作用之一。然而在某些病理情 况下，这反而可能成为益处。脓毒症是ARDS最常见的诱因和首位的死因。近年来人们认识到 炎性介质可以抑制抗凝物质并激活外源性凝血系统，使脓毒症早期即处于高凝状态而发生纤 维蛋白沉积乃至弥散性血管内凝血（DIC）。因此抗凝成为脓毒症治疗的重要方面。此外ARDS 本身也伴有凝血功能紊乱，肺部大量微栓子形成。
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2.6 其它：Westmann等〔10〕发现局部低温可阻断TNF-α所致的毛细血管灌流障碍，这可能是低温抑制PMN聚集，降低毛细血管阻力所致。低温 还可抑制血栓素生成，促进前列腺素合成从而恢复微血管灌流，保持组织结构完整性。
黏附分子可促进PMN与内皮细胞黏附。多项研究证实亚低温可抑制黏附分子的功能及其在白细胞和内皮细胞上的表达，从而减少PMN的浸润〔13〕。
从以上我们可以看出，亚低温主要的益处有两方面：增强机体对缺氧的耐受性；抑制过度的 炎症反应。理论上讲，对于那些既有缺血、缺氧病程，又有过度炎症反应的病变，亚低温恰 恰可以最大限度地发挥其保护作用。临床上这样的疾病很多，如ARDS、缺血-再 灌注损伤、重症胰腺炎等。亚低温在这些疾病中的应用前景如何有待进一步研究。
3 亚低温在ARDS中的应用
亚低温可降低机体代谢，减少机体需氧量，从而减轻肺负担，防止与呼吸机相关的肺损伤。 另一方面，亚低温具有抑制PMN浸润、氧自由基和细胞因子释放、细胞凋亡、血栓形成降低 毛细血管通透性以及等诸多作用。亚低温的这些特性，使其在急性肺损伤（ALI）或ARDS治疗方面可能具有意 想不到的效果。
1974年Flachs给一位急性呼吸衰竭（呼衰）患者做体外膜肺治疗时发现，当温度意外降到34 ℃时，患者PaO2上升；当温度恢复到37 ℃时，PaO2又下降。作者又将亚低温应用于 其他一些呼吸衰竭患者，成功地使他们避免了使用体外膜式氧合器（ECMO）〔14〕。此 后，又有一些病例报道对某些重危症伴有呼吸功能衰竭患者，当常规的医疗手段无效时，医 生给患者采用亚低温治疗，患者最终活下来并恢复了健康。然而，上述这些都只是一些零散 的、无对照的病例报道，说服力并不很强。为了验证亚低温对呼衰患者的影响，20世纪90年 代Villar等〔15〕进行了一项前瞻性、对照的临床实验，将19位脓毒症伴发ARDS患者 随机分为2组，一组接受常规治疗，另一组接受常规治疗 亚低温（32～35 ℃）。结果显示 ，亚低温能够显著降低患者的病死率（67％比100％，Ｐ
