精确放疗技术的优化策略在个体化放疗中的探讨(2)

　　以后的治疗可以根据此数据校正，使相关的误差得以补偿。另外的方法是每次治疗前拍片，并和首次治疗的定位片比较，立即校正摆位，然后正式治疗。也可以不校正摆位，而是直接调节多叶光栏（MLC），以达到校正照射野的目的。

　　适应性放疗（ART）不仅用于校正摆位误差，也同样用于器官移动误差的校正，比如前列腺癌病人放疗中，每天做CT扫描，根据骨性解剖参考点，可得出前列腺癌的位置是变化的，而且每个人之间的变化不同，这可能和膀胱和直肠的状态有关。通过数字重建图象（DRR）的比较，并测出前列腺移动的数据。推荐计划靶体积（PTV）的边缘要比临床靶体积（CTV）的边缘放大1cm。

　　虽然ART提供了校正治疗误差的方法，但是它并不适用于随机误差很大、误差随时间而改变和分割次数很多的治疗。因此，需要一个更直接的方法来判断误差，影象引导的放射治疗（Image-guidedRadiationTherapy,IGRT）便应运而生。

　　最典型的IGRT是近距离放射治疗前列腺癌，同时有经直肠超声扫描、CT或MRI引导，该方法同时解决了分次治疗中前列腺位置移动的问题，实时的超声图象也为实时的治疗计划提供了保证。

　　为了研究IGRT在减少前列腺癌治疗误差的有效性，在放射治疗时，将热释光剂量仪放在直肠内，其可以记录直肠前壁的最大照射剂量，该剂量是处方剂量的54%，标准误差为9.7%，总体上小于10%。

　　Martinez等报告放射治疗前列腺癌，在5周时间外照射46Gy，在其中的第1周和第3周末分别组织间照射10.5Gy，在随后的2年观察期内，和单纯外照射66Gy相比，这个内外照射相结合的方法无明显的副作用。

　　在外照射治疗中，论文格式最简单和方便的IGRT方法是利用兆伏或千伏电子定位影像，来实时校正患者的射野和体位的准确性，也对于实质性器官的肿瘤较为清晰和准确，而对于非实质性器官肿瘤的移动和变形，需要容积测量分析方法，在治疗之前给患者做CT扫描来确定。Uematsu等发明了CT和直线加速器合二为一的设备，为放疗提供实时的影像引导。医科达公司生产的可移动EPID的直线加速器（SL20系列）为实时引导放射治疗提供了基础。

　　利用美国GE公司生产的TAGETVIEW射野影像系统，发现各个部位摆位正确率依次为头颈部、盆腔和胸部。各个部位纵、横向移位发生几率以胸部纵向移位发生几率最高，其次为盆腔和头颈部。

　　在实际放射治疗过程中，随机发生的摆位偏差是难以避免的，其允许的误差范围在5~6mm，呼吸及器官运动的影响为4mm。理想的结果是摆位误差越小越好。射野影像系统监控可以直接提示摆位是否正确并指导及时纠正摆位失误。

　　如果没有实时定位影像设备，可在患者体位摆好后，采用加速器输出一定剂量拍摄放射治疗体位证实片，再和模拟定位机相同体位的模拟定位片相比较，最终得出摆位的移动误差。它分为系统误差和随机误差，系统误差是计算照射野体位证实片上参考点坐标值的平均值与相应模拟定位片上参考点坐标值的差值，所有照射野差值的平均值即系统误差，系统误差体现了在放射治疗机下复制模拟定位时体位的难度。随机误差是计算每一张体位证实片上参考点坐标值与相应照射野体位证实片上参考点坐标值的平均值之差，所有差值的平均值即是随机误差，随机误差反映了分次治疗之间的差异。

　　在对头颈部肿瘤摆位误差测量后，发现前后野照射时上下和左右方向系统误差分别为2.6mm和2.2mm，随机误差分别为1.6mm和1.8mm。侧野照射时上下和左右方向系统误差分别为2.7mm和2.1mm，随机误差分别为1.6mm和1.7mm。鼻前野照射时挡块移位上下和左右方向系统误差分别为2.8mm和2.7mm，随机误差分别为2.3mm和2.4mm。从测量的结果来看，各个方向放射治疗-模拟定位移位的绝对值为5mm的累及频率均大于95%，这在确保临床靶体积处方剂量是足够的，因此，临床在治疗头颈部肿瘤的实际中，以临床靶体积加5mm的安全边缘作为计划靶体积是可行的方法。