幽门螺杆菌根除治疗失败的原因和对策(2)

　　2 治疗失败后的对策

　　2.1 严格掌握幽门螺杆菌根除适应证

　　遵从联合用药（三联或四联）、剂量充分（参见共识意见）、疗程足够（至少1周）的原则，避免一线治疗失败。胃肠病专家与基层医生应密切合作，加强基层医生对幽门螺杆菌治疗知识的普及与更新，防止不规范治疗导致的耐药株增加。

初次治疗失败后，多数幽门螺杆菌菌株可对甲硝唑或克拉霉素产生继发耐药，因此初次治疗时尽可能地选择高疗效的幽门螺杆菌根除方案。而再次治疗前应认真、全面分析前一次治疗幽门螺杆菌失败的原因，幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素或阿莫西林的药敏实验也有助于抗生素的选择。

　　2.2 重复原治疗方案，调整剂量和（或）疗程

　　临床和实验室研究表明幽门螺杆菌对克拉霉素、阿莫西林的耐药率仍较低的，因此原来应用以质子泵抑制剂为基础的根除幽门螺杆菌三联方案中所用的抗生素为克拉霉素、阿莫西林时，则该方案仍可重复应用，但同时调整克拉霉素的剂量和（或）疗程。如原方案中的克拉霉素剂量为250 mg，每日2次，可增加到500 mg，每日2次，也可将原来7天疗程延长到10~14天［19］。

　　2.3 改变原治方案方案，避免再次应用耐药抗生素

　　定期检测或调查本地幽门螺杆菌对抗生素的敏感性，尽量避免在治疗方案中使用已耐药的抗生素，有条件的单位治疗前先做MIC实验。鉴于幽门螺杆菌对克拉霉素耐药的分子机制已经阐明，临床上可直接利用胃黏膜活检标本检测幽门螺杆菌对克拉霉素的耐药性，以决定是否选择应用。幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率高达70%以上，如原方案中包含甲硝唑，应避免再次应用，可替换成呋喃唑酮或阿莫西林。因为目前很少有幽门螺杆菌对呋喃唑酮或阿莫西林耐药的报道。如必须使用甲硝唑，建议采用含铋剂而非质子泵抑制剂的联合方案。近年研究发现，幽门螺杆菌可能不会或不容易对铋剂产生耐药性，含铋剂的方案可在一定程度上可克服幽门螺杆菌的原发耐药和避免继发耐药。雷尼替丁枸橼酸铋RBC有独特的理化性状，不是雷尼替丁和枸橼酸铋的混合物，它具有高度水溶性，在体外也有抗幽门螺杆菌的活性，与一些抗生素联合应用后，抗幽门螺杆菌不仅仅是相加作用，而是协同作用，特别是与克拉霉素的协同作用最显著。雷尼替丁枸橼酸铋和甲硝唑、四环素联用，幽门螺杆菌根除率优于单纯铋剂和甲硝唑、四环素方案；雷尼替丁枸橼酸铋方案在克服甲硝唑耐药方面也优于后方案，前者对耐药菌株的根治率为100%，而后者为75%。最近的文献报道，临床实验的结果显示雷尼替丁枸橼酸铋和克拉霉素、甲硝唑三联疗法与质子泵抑制剂和克拉霉素、甲硝唑三联疗法相比，其幽门螺杆菌根除率和克服甲硝唑耐药性等方面疗效更好。

　　2.4 应用四联疗法

　　2000年欧洲幽门螺杆菌研究协作组在1997年原有的Maastricht共识报道基础上提出了新的Maastricht Ⅱ共识［20］，是目前公认的最具权威性的准则。质子泵抑制剂加上经典的以铋剂为基础的根除幽门螺杆菌三联方案（铋剂、四环素、甲硝唑）组成的四联7天疗法可在很大程度上克服幽门螺杆菌对甲硝唑的原发耐药，不含克拉霉素，疗效高而稳定，2000年欧洲Maastricht Ⅱ共识推荐其为补救治疗的主要方案。中华医学会消化病学会2003年安徽桐城会议提出的共识意见用呋喃唑酮替代甲硝唑可望取得更好的根除疗效［21］。我国学者证实呋喃唑酮抗幽门螺杆菌作用较强，而很少有幽门螺杆菌菌株对呋喃唑酮耐药，代替甲硝唑是一种理想的根除方案，可以提高因甲硝唑耐药所致的疗效下降［22］；四环素的不良反应较多，患者的依从性差，用阿莫西林替代四环素后，根除疗效更高，经这方案补救治疗后可获得80%以上的幽门螺杆菌根除率。质子泵抑制剂可用H2-受体拮抗剂替代，但根除疗程要延长到10天。

　　2.5 使用治疗幽门螺杆菌的新药或非常规药物