老年急腹症在诊治上需要注意的事项
2015-01-02 01:37
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急腹症是外科常见的急诊急腹症是一种症状
急腹症是外科常见的急诊急腹症是一种症状，表现主要是腹痛，同时可伴有其他症状。如发热、腹泻、呕吐便秘等，这些症状往往是诊断或鉴别的依据。急腹症中占前四位的疾病分别是急性阑尾炎、胆道急症、急性肠梗阻和腹部创伤。尤其是老年急腹症发病率正呈逐渐升高趋势。老年人群的疾病特点，致使老年急腹症有其特殊性，既是老年医学的一部分，又是外科急腹症，只有掌握老年急腹症的特点，采取正确有效的诊断和治疗措施，才能减少漏诊、误诊，提高老年急腹症的救治成功率。
1 老年急腹症的特点
老年急腹症常见为胆道疾病、急性阑尾炎、肠梗阻、溃疡病急性穿孔和急性胰腺炎。由恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。一些急腹症在青壮年少见，而在老年则明显增多，如闭孔疝、血管性急腹症如腹主动脉瘤破裂，肠系膜血管阻塞等。某些老年急腹症同时并存两种外科疾病，如结肠癌并存急性阑尾炎等。
1.1 临床表现不典型
老年人神经细胞兴奋性降低，感觉功能减退，致使老年病人对腹痛敏感性差，在伴有糖尿病的老年患者感觉功能减退更为明显。因此，老年急腹症患者表现与青壮年有明显差异，常呈现临床表现与病理变化不平行。如急性化脓性阑尾炎可能没有任何消化道症状，阑尾炎已穿孔并无明显自觉性疼痛。消化道穿孔数小时，已有广泛腹膜炎，临床查体却无明显腹肌紧张，压痛反跳痛也不明显。老年急腹症由于机体反应低下，对疼痛敏感性差，局部症状少，全身症状一般也较轻。有时腹腔已有明显的化脓感染，发热却不明显，血白细胞也无明显增高。有腹膜炎时，也不一定引出典型的腹膜刺激征，常常造成急腹症诊断延误，丧失抢救良机。
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1.2 病情变化快
由于老年患者体质虚弱，脏器的退行性病变，各种屏障功能明显减弱，免疫功能低下，机体抗病能力和抗感染能力下降，所以在老年急腹症患者，病情变化快，且全身感染中毒症状较重，病情凶险，病程进展快。老年人急性阑尾炎就诊时发生穿孔及坏疽者可达51%，明显高于中青年患者。有些患者在无任何消化道症状及病史情况下，突然出现消化道穿孔或大出血。老年溃疡病急性穿孔者，如得不到及时诊治，会迅速发生休克、多器官功能衰竭，死亡率明显增高。
1.3 并发症多
老年急腹症患者常同时伴有多种疾病，造成症状重叠，掩盖急腹症的体征，增加了诊断和治疗的复杂性。老年人患急腹症时也常会使旧病复发、加重。由于老年急腹症常加重伴发病的病情，即使手术顺利，在术后也往往死于伴发病。老年急腹症患者术后最常见的是肺部并发症，其次是心血管并发症。术后多系统器官衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题。老年急腹症手术的并发症和死亡率与胸部手术是相仿的。多系统器官衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题。
1.4 治疗困难
老年急腹症患者常伴有心肺功能不全，使补液受到限制，脱水和休克难以纠正；急腹症时使用抗生素，在老年人更易引起菌群失调；老年患者肝肾功能不全造成药物毒性积蓄，使肝肾功能进一步恶化；药物刺激，容易引起老年人胃肠道出血。药物副作用和不恰当的用药会增加老年急腹症患者的并发症和死亡率。外科手术对老年急腹症患者死亡率有影响的因素包括急诊手术、手术部位以及患者手术时的体质状况。急诊手术对患者的危险可增加3-10倍。
2 老年急腹症的治疗
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2.1 早期诊断和鉴别诊断
对老年急腹症的处理应特别注意患者症状、体征与病理改变不相符合的临床特点。切忌急于抢救治疗而忽视必要的全面检查，疏漏有意义的体征而造成误诊。要克服不重视病因诊断而偏重于手术探查的思想。高度重视询问病史，仔细的体格检查，严密观察病情变化，动态观察对了解病情更可靠。正确的利用各种辅助检查。对疑难老年急腹症，行B超检查可探查到直径大于6mm的阑尾，如发现周围液性暗区，对急性阑尾炎的准确性可达71%-97%。此外，B超检查对排除回盲部肿瘤也有重要帮助。CT对急性阑尾炎的准确性>87%，特异性>95%，准确度为93%-98%。腹腔穿刺术对诊断急腹症有着非常重要的诊断价值。根据腹穿抽出的液、量、气味、颜色以及化验检查结果来判断其病因、病理，作出正确的诊断。
2.2 外科治疗
