普通交班记录改为点式实时病情记录的探讨(2)
2015-01-02 01:38
导读：现今使用的护理病情记录单融合了原来的一般患者护理记录单和危重患者护理记录单，适用于肾专科收治的所有患者，因此在普通患者和危重患者之间不必
现今使用的“护理病情记录单”融合了原来的“一般患者护理记录单”和“危重患者护理记录单”，适用于肾专科收治的所有患者，因此在普通患者和危重患者之间不必转换，减少了转换书写的工作程序以及纸张的浪费。记录单的内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、空格栏、特殊病情记录。生命体征部分如血压，单位为mmHg，在项目栏的下方注明，测得数值直接在相应的表格填上数据即可，不需要填写数据单位，如测得的血压值为120/80mmHg，就在相应的位置填120/80即可。对于表格中未列出的观察项目，可于空格栏处添加，填写仍遵循上述规定。如患者要记24h出入量时，在空格栏中写出尿量、大便、口服、补液等观察项目并注明单位，在相应的栏填上数值即可。如大便颜色或尿色有异常可在“特殊情况记录”栏记录具体颜色、性状、处理措施、效果评价。
2.4明确权限和职责
在护理病情记录的过程中，我们按照《临床护理文书规范》要求“谁执行、谁签字、谁负责”的制度，但如果在紧急救护状态下，无法记忆多项急救过程时，可请他人先立稿，再由执行者在抢救后6小时内补记。这有利于护士明确权责，健全法律意识，以及提高护理质量。
3 体会
3.1反映了病情的动态变化，体现了进行连续不断的护理、评估的实际记录。
如今的病情记录是以时间点为记录，一个班次如病人有病情变化，需及时记录病情及处理方法、效果评价。这就可出现多个时间点而不是以往的以班次形式写小结。
（转载自http://www.ＮＳＥＡＣ.com中国科教评价网）
3.2简化了护理程序，减少了纸张浪费，减少了书写交班时间。
将原来的“一般护理记录单”和“危重患者护理记录单”合二为一，改变了在“一般患者”和“危重患者”之间需要转换文书表格的问题，设计出的“护理病情记录单”每个时间点都可记录生命体征，并可在空格栏增加专科项目、特殊观察项目，如观察指标相同，可直接在观察项目栏打“√”即可，这简化了书写交班的程序，减少了书写交班的时间，并且护理记录可一目了然，可看出生命体征、出入液量、吸氧浓度及血氧饱和度等的变化。
3.3提高护士的临床护理专业水平
“护理文书能够真实记载和体现护士专业核心能力是护士的护理理论、知识与技能在临床护理实践中综合运用的体现”［2］，护士以实时、点式记录客观资料，直接反映患者病情变化，提出解决问题的方法和措施，启发护士的临床思维和分析判断能力，及进评价患者护理效果，不断的总结和改进书写质量，更是护士运用科学的护理程序的综合反映。因此，运用实时、点式记录可提高护士的临床护理专业水平。
3.4维护了临床护理文书的法律效应
临床护理文书书写的基本原则为“客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰、动态、不重复记录”［3］由于现行的“护理记录单”实行“点式、实时记录”为随时随地实时的记录，书写简明扼要，记录连续的护理过程，能充分体现“客观、真实、及时、简明扼要”的特点，更能真实反映病情的动态变化，体现连续的护理行为，所以更具法律效应。
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参 考 文 献
[1]杨巧玲，邓家忠.住院病人医疗文件记录在产科护理工作中的应用[J].中华护理杂志，2002，37(3):209.
[2]陈伟菊，彭刚艺.临床护理文书规范（专科篇）[M].广州：广东科技出版社，2009：376.
[3]陈伟菊，彭刚艺. 临床护理文书规范（专科篇）[M].广州：广东科技出版社，2009：4.
