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单肺隔离技术进展

2015-02-27 01:06 毕业

多种心胸血管手术的操作需要单肺通气，主要应用支气管导管，支气管阻塞器以及单腔管进行肺隔离。困难气道病人及儿科病人对肺隔离技术又有特殊的要求。病人固有的肺部疾病引起的术中低氧血症及高碳酸血症经常干扰单肺通气。本文主要对肺隔离技术的概念及相关的争论进行讨论。
1．术前评估
除了标准的麻醉前评估，还应仔细评价呼吸力学，气体交换及心肺功能的相互作用等指标，如：1秒率，1氧化碳弥散能力，爬楼梯等实验。COPD病人需根据美国胸科协会分类标准进行评估（1级，FEV1>预计值50％；2级，FEV1在35％～50％；3级，FEV1<35%）。另外，还要特别指出感染，肺水肿，肺不张及支气管痉挛等肺部疾病应在术前得到有效的控制。肺切除术后肺功能的预测可通过分侧肺功能检查或肺通气灌注扫描来完成。但是，就肺癌病人而言，肿瘤大小、生长部位、生长方式、与胸腔大血管、心包的关系以及是否合并其他心肺疾病等因人而异，使其静急肺功能和运动心肺功能不具有特征性的改变，导致单项肺功能指标预测术后呼哀及其他并发症的敏感性、特异性较低。目前的研究显示，心肺功能的综合评分能够全面反映肿瘤及其并发症、合并症对病人心肺功能的影响，从而较单项指标能更准确和全面的预测术后呼衰、选择手术适应证。
2. 肺隔离技术
在肺部、纵隔、大血管及食管等手术操作中，单肺通气可以提供肺部的隔离并有助于术中的呼吸管理。单肺通气的适应症可分为绝对适应症和相对适应症（表1）。
表1. 单肺通气适应症

绝对适应症
1．保护健侧肺避免遭到污染
a. 感染
b. 出血
2．控制通气的分布 中国大学排名
a. 支气管胸膜瘘
b. 支气管胸膜皮肤瘘
c. 单肺肺囊肿或肺大疱
d. 主支气管断裂或损伤
3．单肺支气管灌洗

相对适应症
利于外科手术暴露
a. 胸主动脉瘤
b. 全肺切除术
c. 肺叶切除术
d. 食管手术
e. 纵隔手术
f. 胸腔镜手术



通常以3种常用的肺隔离技术以提供单肺通气：1. 双腔支气管插管（DLT）, 2. 支气管阻塞器(BB), 3. 单腔支气管插管(ET)。作为提供单肺通气的“金标准”，DLT1直被绝大多数胸内手术所选用；近年来BB技术不断发展，从早期使用的Fogarty血管取栓导管到Univent管，最近又开发出了3种BB：Arndt BB、 Coopdech BB、Cohen Flexitip BB，几种BB各有特点，适用于不同胸内手术；ET在早期胸科手术中应用较多，但随着前两种技术的发展，ET已不在常用。
2.1 双腔支气管插管（DLT）
最初的DLT是Carlens 和 Bjork设计的，但这种设计的局限性在于桔红色橡胶制成的高容量高压套囊不能被纤维支气管镜看到以及僵硬的隆突钩。目前国内使用的进口DLT主要有4个品牌： Mallinckrodt, Sheridan, , Rusch及 Protex。最常用的DLT种类为Robertshaw。最初的Robertshaw DLT是红色橡胶的可复用的左右侧DLT，其主要的问题是插管时造成的气管损伤和断裂，吸痰管及纤维支气管镜难以插入。80年代开始应用的随弃式DLT得到了1些改进。这种导管是由透明的聚氯乙稀（PVC）材料制成的，蓝色的低压低容支气管套囊更易于纤维支气管镜的判断；在气管和支气管套囊旁置入了不透射线的环状标记物，特别是右双腔导管支气管套囊正对右肺上叶的开口周围也设计了标记物，可通过X线检查导管的位置。1995年Mallinckrodt继续对左双腔导管边缘的设计做进1步的修改以增加其安全性，包括减小支气管腔与主体的角度，缩短支气管套囊的长度，将支气管腔开口设计为方形以避免将部分支气管阻塞。但是平的支气管导管末端很难进入左主支气管。因此，在2001年Mallinckrodt将左双腔导管（Broncho-Cath）的支气管导管末端又改为斜面设计。 （科教作文网 zw.nseac.com整理）
2.2支气管阻塞器
2.2.1单腔双囊支气管插管(Univent 导管)
Univent导管是将支气管阻塞器与单腔管结合在1起，阻塞导管可自由伸缩且前端成角。与双腔管相比，Univent导管优点在于：1）易于插入和正确定位；2）在侧卧位时仍可进行定位；3）术后需要机械通气时不需要换管；4）可选择性地阻塞1侧肺的某些肺叶；5）术中可对非通气侧肺给予CPAP。
Univent导管同样有其不足之处：1）导管材质较硬，在气管内旋转时可损伤气道；2）阻塞器内径较小，手术侧肺萎陷慢3）手术侧支气管内血及分泌物不易吸出；4）套囊压力高等。
2.2.2 Arndt支气管阻塞器
Arndt支气管阻塞器是1种有引导线的阻塞器[wire-guided endobronchial blocker(WEB)]。远端套囊为低压高容型。7F、9F型号导管长度分别为65cm和78cm，管腔内径为1.4cm。管腔内有1根柔软的尼龙丝，从近端开口进远端开口出，且形成1个柔软的圈套。置入导管时可套在纤维支气管镜上，在纤维支气管镜引导下插入目标支气管内。定位准确后将引导线退出，其管腔可用于吸痰及加速肺萎陷，还可用于术中CPAP。另外，Arndt导管有1种配套的多开口气道连接器，分别可与单腔管、Arndt导管、纤维支气管镜及供气装置连接，在置入导管时可进行正压通气。这种阻塞器主要的缺点是，引导线1旦拔出，就不可能再放回原位。如果因体位变化或术中牵拉导致导管位置发生改变，尤其是导管退入到主气管内，导管将很难复位。以下2种支气管阻塞器在设计上得到了进1步的改进，从而克服了Arndt导管存在的这1不足之处。
2.2.3 Coopdech 支气管阻塞器
Coopdech 支气管阻塞器是由日本麻醉科专家Ishizaki医生发明的。它的外形与Arndt导管相似，但导管的材质较Arndt导管硬，最主要的是导管远端设计成弯角，可顺利地将导管插入目标支气管。值得1提的是Coopdech导管的套囊采用硅材料制成，与支气管组织的接触面大，同等条件下，套囊内压力明显小于Univent导管和Arndt导管，说明对支气管粘膜损伤小。

2.2.4 Cohen Flexitip 支气管阻塞器
Cohen Flexitip 支气管阻塞器是由美国麻醉医师Edmond Cohen 发明的1种头部可旋转的支气管阻塞器。它是1根长62cm，外径为9F，内径1.6cm的导管。其前端连接着3cm长的软尼龙制的可旋转头部；远端有1可旋转小轮。逆时针旋转小轮可使其头部弯曲90度以上。在插管操作时，通过调节小轮的方向就可将阻塞器顺利地插入目标支气管。其内腔可用于吸引分泌物，还可用于对萎陷肺进行吹氧以纠正术中低氧血症。