论文首页哲学论文经济论文法学论文教育论文文学论文历史论文理学论文工学论文医学论文管理论文艺术论文 |
1. 定义及发生率
情感性精神障碍(Affective disorder)是1种有着多方面表现的精神病,包括生物学的,行为学的,社会以及心理方面的因素。抑郁症,双相性精神障碍以及焦虑症是最通常的情感性精神障碍。
近年来回顾性的研究报道表明,体外循环(CPB)心脏术后精神障碍的发生率有较大差别(3%~90%),但多数在30%~50%之间[1-4]。产生这种差别的原因可能与资料来源,病例组的年龄差异、测试指标或诊断的标准不同等有关。
2. 相关危险因素
资料显示,年龄、性别、高血压和糖尿病、心功能水平低下以及术前精神病史等均可使体外循环后精神障碍风险增加[5,6]。
成人CPB手术后精神障碍的发生在各个年龄段间存在显著差异。老年患者更易出现脑损伤,增加术后发生精神障碍的危险性[6]。
心脏手术后女性比男性发生中风的危险性更高,更易发生中枢神经系统损伤而出现精神障碍[7]。研究表明,女性较男性更易产生抑郁。
高血压使压力-血流曲线右移,发生低血压时易造成大脑缺血,增加术后发生精神障碍的危险性[6,8],糖尿病血糖浓度异常影响脑组织能量代谢。
文献报道[9],各个级别的心脏功能术后出现精神症状的概率不同,术前心功能越差,术后出现精神症状的概率越高。
患者术前精神病史与术后发生精神障碍呈正相关。在既往有精神病史和有家族史的病人,术后发生精神意外的比例高达100%[10]。
长期服用3环类抗抑郁药、抗癫痫药物、组胺H 受体拮抗剂等药物也使发生术后精神障碍的危险性增加。洋地黄、硝普钠、利多卡因等也可因其副作用使患者出现不同程度的精神症状。
患者术前的心理状态与术后的精神障碍之间存在着明显的关联[11]。术前内分泌紊乱、电解质失衡、氨基酸失调和维生素缺乏、贫血、低蛋白血症等因素都与术后精神障碍的发生密切相关[6,12,13]。 本文来自中国科教评价网
3.发生原因和机制
发生机制非常复杂,是由多种因素共同作用引起大脑功能异常。CPB手术病人的精神障碍发生率较非CPB手术病人高,提示CPB是导致精神障碍的主要原因。CPB过程引起脑氧代谢异常和脑损伤,这可能是造成术后精神障碍的基本因素[14]。
3.1 脑氧异常与术后精神障碍
Nollert等[15]证实,心脏手术后神经精神缺陷可由术中脑缺氧引起。
非搏动性血流影响脑血管自动调节功能,干扰脑血流-代谢匹配。CPB期间低温不利于氧的释放,低温影响脑血管自身调节功能。升温期则脑代谢增加,大脑对氧的需求增加。Grigore等[16]研究显示,复温速率与颈内静脉血氧饱和度降低呈负相关,颈内静脉血氧饱和度去饱和与神经系统并发症有关。
CPB中低血压使大脑灌注量降低,非搏动血流影响微小动脉的自身调节以及血液过度稀释使血液携氧能力下降,都会引起脑缺氧,干扰正常的脑氧代谢[8]。研究显示,CPB期间低血压与术后大约3O%的神经缺陷有关。
CPB过程中,心脏组织碎片、主动脉粥样硬化斑块脱落,特别是在心脏复苏恢复搏动时心腔内和肺静脉内残留的气体,均可阻塞小动脉引起所支配区域脑组织缺血,也可造成全脑或局灶性缺血导致脑栓塞、脑损伤或术后大脑功能不全。随着转流时间增加,脑部栓子数目增加[17],大脑处在CPB病理生理环境下时间延长,脑缺氧加重。CPB转流及主动脉阻断时间过长与术后精神障碍有关[6]。
血液和体外循环装置接触、缺血和再灌注损伤、内毒素血症等均可引起全身炎症反应。资料证明,炎症在脑缺血引起的急性神经元损伤中发挥重要作用。体外循环过程中肿瘤坏死因子释放与中性粒细胞迁移和脑水肿密切相关。资料显示,使用肝素涂层的体外循环环路可降低中性粒细胞的激活和炎症反应[18]。