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创伤救治中容易但不容忽略的若干问题

2015-03-15 01:10 毕业

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创伤救治中容易但不容忽略的若干问题
葛衡江
第3军医大学大坪医院,野战外科研究所
创伤是1种与各年龄段的病人有关的情况,也是现代社会中严重影响人类生存的重要原
因之1.正是它的这种极大的普遍性,在麻醉医师的职业生涯中肯定不可避免地会遇到创伤
病人,并且也必将在临床实践中不断积累救治经验.关于创伤病人救治及其麻醉处理已有许
多纵深的研究和专题讨论可供参考,本文仅就创伤救治过程中1些容易忽略但又不应忽略的
问题进行粗略归纳,以期引起关注.
1,时间概念与绿色通道
严重创伤对病人受伤部位以及其他脏器系统的"远达效应"所造成的强烈的有害刺激所
引起的全身病理生理反应已被越来越多的临床医师所认识和重视.正是因为这1系列的变
化,严重创伤病人后期并发症的救治10分困难,因此,人们对严重创伤病人的救治重点越来
越多地关注其初期阶段.从"黄金1小时"到"白金10分钟"概念的推出,便足以见得人
们对严重创伤病人早期救治重视的迫切愿望.
防微杜渐,防患以未然,通过有效的,积极的,及时的早期处理,尽可能早地遏止和逆
转严重创伤对机体造成的病理生理反应是早期救治的基本目的.在美国,其外科学院的高级
创伤生命支持(ATLS,advanced trauma life support)课程时对所有参与创伤救治人员(尤其
是在创伤病人院前救治到收治入院后最初几个小时内与病人有关联的任何医师)进行训练的
基础程序.该训练课程包括从救治最初时间开始的诊断方法,鉴别诊断和维持生命体征的各
项诊疗措施,其中将救护人员对"黄金小时"含义的理解特别作为最重要的训练内容之1,
以强化救护人员"快字当头"的责任意识.国内创伤救治人员的培训应当很好地加以借鉴,

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通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合,使救护人员真正理解和树立"黄金"
或"白金"意识,以便使严重创伤病人的救治"绿色通道"得以真正建立并行之有效.
从许多临床抢救实例的经验或教训来看,这的确是1个观念和意识的问题,而并非仅仅
是医疗条件的问题.
加强对创伤救治人员培训的目的除了上述争分夺秒的时间观念外,还在于通过简明扼要
的规范诊疗和救治程序,使早期参加救治的人员在最短的时间内对病人进行最有效的评估和
检查,以最大程度地降低创伤病人的漏诊率.要做到这1点,各创伤救治中心应当制定适合
于自己的并且能有效落实的救治流程和人员培训方案.有许多很好的建议或措施值得推广,
例如在接收创伤伤员较多的医疗机构,为了能更迅速对伤员实施救治,必须常规准备至少1
个能够在任何时候开放并利用的手术间,以及相关救治设施(如带有加压装置的充填好冲洗
液的压力传感器,加温液体等)和救治人员.
在ATLS训练程序中列出的"优先救治措施"以英文词汇ABCDE冠名排序,即:A,
气道处理(airway);B,呼吸管理(breathing);C,循环支持(circulation);D,制动(disability);
E,曝光(X线照片)(exposure).类似这样便于记忆和实施的救治措施在发达国家的临床
诊疗指南中10分常见,我们有必要迅速予以借鉴和完善,以确保创伤病人救治的"绿色通道"
能真正畅通.
创伤救治对医疗机构具有独特的挑战性,因为它需要大量的重症治疗资源,尤其是对伴
有多个脏器系统或部位的严重创伤,对医院整体救治能力和人员协调配合能力及专业水平,
医疗设施与条件均是极好的综合考验.
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
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2,气道处理
气道处理是创伤病人早期系列"优先救治措施"之1.之所以将其作为1个专门问题
列出的原因是在许多实践中对它的处理未引起足够的重视而延误救治或显著影响着救治质
量.
伤病人救治中,除了头颅,颌面,颈,胸等部位创伤对气道所产生的直接影响外,
其他部位的创伤病人也经常面临气道的通畅与开放,以及呼吸机的及时且正确应用等问题.
气道处理的基本目标应重点围绕3个要点:1)确保呼吸道通畅;2)确保病人足够的氧合;
3)确保及时的呼吸机支持.呼吸道障碍所致的缺氧对生命的威胁10分迅速,可在极短的时
间内导致病人永久性脑损伤甚至死亡;但是,如果能及时发现,及时而且正确处理则也能在
极短时间内迅速使病人转危为安.
正是这种至关重要的地位,气道处理才经常被列为创伤病人救治中维持生命体征所需要
解决的首要问题.在实际工作中应注意以下几点:
1,救治器材的常备.不论是在急诊科,还是在手术室或者病房,在气道管理方面的实
施标准应当采用同样的原则.在任何可能发生紧急插管的地方,都应当具备必要的设备和器
材(包括氧气,带活瓣的呼吸囊和面罩,机械通气机,吸引器,各种型号与规格的喉镜片和
气管导管,以及处理困难插管的各种器具).呼气末CO2浓度的监测在呼吸管理方面具有许
多优点,应尽可能配备.
2,人员培训.在发生紧急气管插管可能性较大的场所,例如院前救护车,急诊科,危
重病人集中的病区,应当有计划地安排人员到麻醉科轮训,掌握气道管理的急救技术,并确
保当班医护人员中具备训练有素者以备应急.至少在面临通气障碍的病人时,能够及早且正
确使用面罩-呼吸囊给予支持.以往那种依赖临时呼叫麻醉科医师前往增援的救治方法对创
伤病人的救治极不适宜或者说基本徒劳,对于及时有效的救治弊多利少.
气道管理通常表现为10分紧急,要求现场医护人员能够依靠自己力量近早给予正确处 （转载自科教范文网http://fw.nseac.com）
理,要达到这样的目标,需要平时定期接受培训并争取机会进行实践,不断积累经验.应当
克服不必要的畏难和顾虑,乃至责任的推委情绪,积极采取有效救治措施.
3,创造良好的气管插管条件.在保持病人清醒的情况下实行气管插管操作被很多人认
为是1种"安全"的做法,其实并不然.这种情况可能由于病人的不配合而增加气道损伤,
疼痛,误吸,高血压,喉痉挛,挣扎躁动而消耗更多氧储备等风险.适当应用镇静药或麻醉
药,肌松药能使首次接近病人气道时的插管条件变的更好,尤其是对于已经出现缺氧,误吸
的病人,或者人员较少等情况时更为有利.实际上,在监护和设备条件完善的情况下,手术
室外药物辅助的气管插管的成功率并不低于手术室内的紧急插管.
由于创伤病人氧消耗的增加所造成气管插管期间可能存在的缺氧风险,应当事先进行
氧合,从而避免由于气管内插管延迟操作所致的缺氧现象.
值得强调,所谓"良好的操作条件"还应包括辅助人员(2-3名以上)的协助,分别负
责1)给病人通气,面罩给氧及插管操作;2)压迫环状软骨,防范返流和误吸,同时确保
颈椎的稳定;3)给予麻醉药物,协助吸痰,约束病人等.在考虑气管插管可能不顺利的情
况下,任何医师不宜单独行动,应当积极寻求助手;必要时应当尽早通知能够迅速熟练实施
环甲膜切开术的医师立即到场(即使是手术切开气道尚不急需或最终未予进行),在困难插
管期间,现场是否具有经验的助手极为关键.
4,插管难度的评估与困难处理.在气道处理方面,对于困难气道的判断与评估10分重
要.从最初接触到创伤病人时,就应给予初步的判断和准备.救治人员对于气道处理中的几
个基本概念应有所了解,例如:1)通气困难:指在进行面罩加压时不能给予病人足够氧合
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或导致缺氧窒息的紧急情况.主要原因是多种原因所致的呼吸道不通畅.2)困难插管:指
经过正规训练的医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时,经3次尝试仍不能完成的现象.
包括两种情况,即非急症气道和急症气道.前者主要因为口咽局部解剖因素,或操作者经验
不足而使声门显露困难而不能顺利实施插管操作,但仍能维持自主呼吸或通过面罩给病人实
施辅助通气;急症气道则是指既有插管困难,又有通气困难并存的紧急状况.这种在没有自
主呼吸的情况下,经过正规训练的医师对病人既不能进行良好的面罩通气,又无法完成气管
插管的危急情形,被称为"困难气道"(Difficult Airway),是围术期呼吸管理中最危险的紧
急情况.
有些利于解决困难插管的设备,器材应当具备并能确保随时可用.这些特殊设备,器
材的正确利用主要取决于使用者以往的经验以及平时培训情况.
困难气道的处理措施通常包括以下各项:
1) 面罩通气
2) 普通喉镜
3) McCoy喉镜
4) 纤维光导支气管镜
5) 导管引导器
6) 弹性塑料探条(gum elastic bougie),即插管管芯
7) 弯头气管导管(parker 导管)
8) 逆行插管
9) 喉罩(laryngeal mask airway,LMA)
10) 气管 - 食管联合导管(esophageal Combitube)
11) 环甲膜穿刺喷射通气(Transtracheal jet ventilation)
12) 手术建立气道
5,气管导管插入途径.1般来说,在紧急情况时,经口插管优于经鼻插管,因为在伴
有颅底骨和筛板骨折的病人中经鼻腔的器械操作可能存在直接损伤脑组织的危险.尽管许多
医师认为经鼻插管有利于长期通气支持的病人的口腔护理,但是更重要的在于,经鼻腔插管
对于使用机械通气超过24小时的病人有可能存在引发鼻窦炎的危险.而且经鼻插管常选用
直径较小的导管对随后的气道吸痰和纤维支气管镜操作将带来困难.如果因某些特殊情况或
手术所需,经鼻腔插管途径可以选用.但建议1旦病人情况稳定后,最好经口腔更换内径较

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大的气管导管.
3,延迟性液体复苏与创伤控制外科概念
创伤后早期机体可依靠自身的代偿机制进行容量的调节,并且能持续几小时甚至几天.
早期容量治疗的要点在于:1)恢复正常的循环血容量;2)恢复正常的血管张力;3)恢复
正常的组织灌流.
1,积极的还是延迟的液体治疗.由于出血,缺血细胞的摄取,向组织间隙渗漏等因素
的作用,血管内血容量减少,显然,液体补充是早期复苏的基础.以往多主张给快速输入2
L加温的等张晶体以达到恢复正常血压和尿量的目的,但这种方法近10多年来受到质疑.人
们已经注意到对1个正在活动性出血的病人快速输液会收到相反效果.红细胞的稀释将使其
携氧能力下降,同时由于大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍,积极的液体补充的结
果往往是短暂地升高血压,紧接着会增加出血量,再1次造成低血压,接下来会需要补充更
多的液体.这种恶性循环是液体复苏治疗的棘手问题,需要救治人员认真权衡如何去避免持
续低灌注所带来的风险.
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创伤救治早期液体复苏应当认真区分为两个阶段加以考虑:1)早期.即活动性出血尚
未控制之前;2)后期.从所有的出血被控制开始.
早期最主要的目的是尽快明确诊断或出血原因与部位的同时维持基本生命体征.病情的
诊断应重点集中于最常见的隐蔽出血部位(胸腔,腹腔,腹膜后腔,长骨等),这些部位甚
至可能成为失血性休克发生的唯1区域.任何需要紧急进行的诊断性或控制活动性出血的手
术操作必须尽快地到达手术室进行,以及时排除发生于这些敏感腔室部位的出血.
后期复苏的重点则在于补充足够的液体,维持足够的携氧能力.
大量实验室资料表明限制液体的应用对活动性出血的动物有益.关于在创伤病人中采取
维持1定程度低血压的复苏方法的较早的前瞻性研究是1994年由Backill等发表的.该研究

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将穿通性躯干创伤病人随机分到两个治疗组:即标准常规治疗组(在院前救治期间输入2L
晶体液)和延迟复苏组(到达手术室之前不给予输液).该研究共观察了598例病人,从受
伤到达急诊室的平均救治与转运时间为30min,到达手术室之前平均为50min.限制输液组
在此期间平均输入液体约800ml.立即复苏组在同样的时间内平均输入晶体溶液2500ml以
及130ml血液.两组病人到达手术室时的血压基本相似,未复苏组能达到自主止血,所接
受的输液量少于立即复苏组,但无统计学差别.延迟复苏组痊愈出院率明显改善并高于立即
复苏组(70%与62%,P=.04).洛杉矶医学中心1996年的1项关于创伤的回顾性报告支持
上述结果.病人都是由私人交通工具送到医院,未进行过院前复苏,其预后明显好于那些由
相关医疗救治机构运送来的病人,即使是受伤程度极为严重的病人也是如此.1项来自出血
性创伤病人中对预后情况的回顾性调查也表明,病人在最初的复苏期间通过商用快速输液系
统(RIS)接受液体治疗的存活率仅为56.8%,对照组为71.2%(P5万
维持血浆离子Ca 在正常范围
维持中心温度>35℃
维持氧饱和度
防止血清乳酸增加
防止酸中毒加重
*对有限的低灌流给予液体补充是力求在合适的血压与出血量之间的平衡.
2,选择液体治疗开始的时机还是液体种类.容量治疗所用的液体种类大体上分为晶体
和胶体两大类,选择的基本原则在于补充的容量能够在有效循环内维持的时间.晶体溶液在
血管内外的分布迅速,对于严重创伤血容量的维持难以持久;胶体溶液能够在血循环中维持
数小时,有利于生命体征的维持和组织的灌流,但对于其真正的救治价值仍有争议.高渗盐
水近年来单独应用的趋势减少,与羟乙基淀粉或右旋糖酐的合剂相继问世,对早期血容量的 （科教论文网 lw.nSeAc.com编辑发布）
恢复有明显的改善.最新的临床研究认为高渗盐水的浓度4.2%更好于7.5%(霍姆),可以
更好地避免临床应用中出现的高钠问题.
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积极的液体补充所造成的许多风险均与循环血容量的稀释有关.由于对这1事实的认识
以及对献血安全性的继续改进,血液制品在出血性休克早期治疗中的应用明显增加.人们已
经充分认识到,在严重创伤救治中维持适当的血球容积可减少全身性缺血的危险,血浆的早
期应用也可避免稀释性凝血病发生的可能.因此,在经过1段时间的"液体复苏开始时间比
液体种类选择更重要"的临床实践之后,人们又转而强调"复苏液体的成分与其输注速度和
应用时机同等重要"的救治观念.
3,创伤控制外科概念.在1项接受急诊手术治疗的严重创伤病人的回顾性资料中,以
输血数量为基础对其短期治疗结果进行了评价.141例病人在术前和术中复苏期接受了20U
以上的库存红细胞的输注,输血单位的数量对生存组(30%)和死亡组(70%)无显著影响.
但是,研究人员注意到有11个变量具有明显意义:即1)主动脉夹闭以控制血压,2)正性
肌力药的使用,3)收缩压低于90mmHg的时间,4)手术时间,5)体温低于34℃,6)尿
量,7)pH值小于7.0,8)氧合指数(Pao2/Fio2)小于150,9)PaCO2高于50mmHg,10)
K+高于6mmol/L,11)Ca2+低于2mmol/L.在这些参数中,对于输血量大于30U以上的病人
来说,前3项是致命性的.总的失血量和输血量并不如休克的深度和持续时间重要.
近年来人们从对这些影响因素的密切关注中逐渐形成了创伤控制手术(damage control
surgery)的概念,其尤其强调对活动性出血的迅速控制,以及早期手术过程的准确性,快速
性.
4,血液制品的合理应用.1)库存红细胞(PRBCS)是治疗出血性休克的主力军.1个
单位PRBCS平均血球容积为60%—70%,具有良好的携氧量以及与任何胶体溶液1样的血
容量扩充作用.可通过晶体溶液的预混合进行输注,既可减低血液的粘滞性又可使输血速度
加快.2)血浆的应用对于出血性休克复苏期间发生的凝血功能障碍的治疗具有适应证.血
浆也是1种良好的容量扩增剂,但仍然也有携带传染性疾病的危险,并且也需要加温输注.
输注1-4U PRBCS的病人通常不必输血浆,大多数的病人有足够的凝血因子储备以补充随血
液丢失的量.已达到大量输血极限(1个血容量或大约10U PRBCS)的病人通常需要每单
位PRBCS补充1个单位血浆.当输注5U和9U PRBCS时血浆的需要量是不尽相同的.应强
调根据创伤救治过程中对凝血指标(PT,INR,PTT,Fib)动态监测结果,及时补充血浆以
纠正任何偏离正常的情况,因为这种不正常情况可能急剧下降.对于伴有明显的大量出血的
任何病人,以1:1的比例预防性地输入血浆和PRBCS是必需的,即使是在确诊性实验结果
报告之前.血浆输注之前需要解冻,可能耽搁它的及时使用,因此应提前准备或申请部分预
先解冻的血浆供应以应对紧急需要时快速供应.3)在没有已知的先天性因子缺乏的情况下,
冷沉淀或特殊凝血因子的准备对于稀释性凝血功能障碍的治疗并不是明确适应证.4)血小
板的输注对于已证实血清水平低(<50,000细胞/mm3,高倍视野)的临床凝血障碍的病人
应当考虑.择期手术病人中凝血障碍的发生通常是血小板缺乏的结果,这1点与创伤病人明
显不同,后者更多地是由于凝血因子的消耗所致.输入的血小板血清半衰期非常短暂,通常
只用于出现明显凝血障碍的病人.血小板输注时不应通过滤过器,加温装置,或快速输液装
置等,因为它们将粘附在这些装置表面,从而减少实际到达血循环中的血小板数量.
5,围术期低血压与失血性休克的治疗区别.择期手术病人所发生的轻度低血压状况与

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急诊室所见的失血性休克病人之间有着本质的差异.术中低血压病人除了与外科手术所致的
失血有关外,通常与镇静或镇痛药等麻醉药引起的血管扩张或心脏抑制有关;而伴有低血压
的创伤病人则是实际上处于1种强烈的血管收缩状态,这1点与择期手术病人术中低血压的
情况正好相反.对创伤病人,应尽量恢复血管容量并提供平稳的麻醉,使病人能从血管收缩
状态平稳地转变到血管扩张状态.同时,通过保持血压稍低于正常血压的方法以使止血更容
易,或减少失血.
4,有创穿刺技术的利弊
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前已述及,创伤病人的救治需要利用许多重症治疗资源.严重创伤病人病情波动大,变
化迅速,需要频繁地采集血标本(包括动脉血气分析)以动态监测和对病情进行调控.
实际上,最关键的有创穿刺技术就是两项:即1右(颈内静脉)1左(桡动脉).
1,有利于救治.尽早建立必要的动,静脉留置通道,既有利于对血流动力学等生命体
征的即时和动态监测

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