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管内阻滞分娩镇痛的研究进展

2015-03-12 02:32 毕业

管内阻滞分娩镇痛的研究进展
黄绍强
复旦大学附属妇产科医院麻醉科
椎管内阻滞是目前最有效的分娩镇痛方式,大量的研究表明它并不增加剖宫产率,但可能会延长第
2产程,增加器械助产率.不过由于良好的镇痛和母亲交感神经活动被阻断,子宫灌注良好,胎盘的物
质交换得以较好的维持,胎儿及新生儿的酸碱平衡状态也得到改善,产妇的满意度高,因此是最值得推
荐的1种镇痛方式[1].即使是重度妊高症,先兆子痫的产妇,硬膜外阻滞依然能为其自然分娩提供安全有
效的镇痛[2],从而降低剖宫产率.
病人自控硬膜外镇痛(PCEA)给药模式的优化
目前多数椎管内阻滞镇痛都采用低浓度局麻药联合镇痛药的PCEA方式,相对于持续输注硬膜外镇痛
来说,PCEA更加个体化,降低了药物的用量[3],但是在PCEA的给药模式中,是否应联合持续背景输注存
在1定的争议.Boselli等[4]认为联合背景持续输注的PCEA相对无背景输注的PCEA来说麻醉药的消耗量
明显增加,但却没有进1步改善镇痛效果和产妇的满意度,反而可能延长产程.更多的研究[5,6]认为联合
背景输注的PCEA没有明显增加麻醉药用量,镇痛效果却更令人满意,因而这可能是目前应用最多的1种
方式.造成研究结果不1致的原因,可能与研究方法的不同,使用的药物,剂量等存在差别有关.Debon
等[7]认为硬膜外镇痛的持续时间具有1定的昼夜节律,相同剂量的药物在白天产生的镇痛时间长于夜间,
因此提示我们在研究不同方法,不同药物的镇痛效果时要考虑到这种昼夜节律特点,使研究的各组在这
1方面具有可比性.前述结果的不1致也许与此也有1定的关系.
最近有两个研究对背景输注方式提出了改进,Lim等[8]采用了计算机整合PCEA(CI-PCEA)的技术,背 （科教范文网http://fw.ΝsΕΑc.com编辑）
景输注速率根据产妇的个体需求自动调整.当产妇在前1h有过1次PCEA按压,则背景输注速率由0变
成5mL/h;有过2次或3次按压,则相应的背景输注速率变成10mL/h或15mL/h;如果前1h没有按压,
则背景输注速率减去5mL/h.作者认为CI-PCEA相对无背景输注的PCA来说没有增加麻醉药用量,但却提
高了产妇的满意度.Wong等[9]认为与硬膜外持续输注相比,单次注射相同的剂量可使麻醉药在硬膜外腔
更好地扩散分布.因此他们把背景持续输注的剂量12mL/h(0.0625%布比卡因+2μg/mL芬太尼)改为每
30min单次注射6mL,称为程序化的间断硬膜外给药(PIEB).在此背景输注基础上出现镇痛不足时产妇自
行PCEA按压,如仍有镇痛不足,则由麻醉医生单次注入0.125%布比卡因进行解救(rescue boluse).
研究表明这种镇痛模式与持续背景输注的PCEA相比镇痛效果相当,但所需的解救次数更少,总的药物消
耗量更小,病人满意度更高.
腰麻-硬膜外联合阻滞镇痛(CSEA)
传统的硬膜外镇痛存在1些不足,比如起效较慢,镇痛所需药物相对较多,可能延长第2产程,增
加了催产素用量及器械助产率.为了减少这些不利影响,CSEA技术应用到了分娩镇痛中来.与单纯硬膜
外镇痛相比,CSEA镇痛起效更快,产妇的满意度更高,而维持镇痛的药物用量大大减少,但是瘙痒的发
生率可能较高,至于母亲的运动能力,器械产及剖宫产率,硬脊膜穿破后头痛(PDPH)发生率以及对新
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
生儿的影响两者均没有明显差异[10].
目前还没有1个标准的硬膜外或CSEA镇痛技术,至于蛛网膜下腔(鞘内)给药,部分作者采用单纯
的阿片类镇痛药,最常用的为芬太尼和苏芬太尼,能够保证在迅速产生镇痛作用的同时不会阻滞感觉与
运动神经,也不会对产妇的血流动力学产生干扰.Nelson等[11]的研究表明,鞘内注射芬太尼产生持续60min （科教作文网http://zw.NSEaC.com编辑发布）
有效镇痛的半数有效量(ED50)为18.2μg,苏芬太尼在ED50水平的效价约为芬太尼的4.4倍,而8μg苏芬
太尼鞘内注射比等效的36μg芬太尼的镇痛持续时间约长25min[(104±34)vs(79±34)min].但是过高
剂量的阿片类药物尤其是苏芬太尼(≥7.5μg)可能会引起子宫过度兴奋和胎心率的异常,因此给药后需
加强监测[12].为了减少或避免这1副作用,同时延长镇痛时间,较多的作者采用小剂量局麻药(2.5mg
布比卡因,2.5或3mg罗哌卡因)与小剂量阿片类药物(1.5μg苏芬太尼或25μg芬太尼)联合鞘内给药
的方法.Wong等[13]的研究表明,联合2.5mg布比卡因鞘内注射时,15μg芬太尼即可产生满意的镇痛,更
高剂量的芬太尼并不能延长镇痛持续时间或进1步改善镇痛质量.
对新局麻药的评价
硬膜外布比卡因可以给自然分娩和各种助产提供很好的镇痛,它也1直是产科麻醉中使用广泛的局
麻药,但是它也存在1些缺点:包括大量入血后的心脏和中枢神经毒性,以及在较高浓度时对运动神经
的阻滞.新的局麻药罗哌卡因由于具有心脏毒性低,感觉运动阻滞分离更明显的优点,人们对该药用于
分娩镇痛投入了很大的热情.
1998年的1项汇总分析认为:与布比卡因相比,应用罗哌卡因者自然分娩率高,产钳助产率减少,
产妇运动神经阻滞发生率较低,新生儿的神经行为学评分较好.早期的研究中局麻药浓度(0.2%～0.25%)
高于当前常规使用的镇痛浓度(0.0625%～0.125%),有关最低局部镇痛浓度(MLAC)的研究发现:罗
哌卡因的效能比布比卡因约低40%,因此Polley等[14]认为必须在等效剂量的基础上比较两种药物的镇痛
有效性和副作用才有意义.2003年Halpern等[15]又汇总分析23项随机对照研究,得出的结论是罗哌卡因
和布比卡因在镇痛质量及产妇对镇痛的满意度方面没有差异,在自然分娩率及其它产科指标转归方面以

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及新生儿转归方面也无明显差异.此研究依然包括了早期使用较高浓度局麻药的1些试验,所有没有比
较两药对运动神经阻滞的差异.这些研究结果已促使人们对新药在分娩镇痛上的优势提出了质疑.
新近的1些使用低浓度局麻药的研究进1步加重了这种质疑.Bolukbasi[16]选择40例产妇比较硬膜
外持续输注0.0625%罗哌卡因+2μg/mL芬太尼与0.0625%布比卡因+2μg/mL芬太尼用于分娩镇痛,结果
没有发现两者在镇痛效果,感觉运动阻滞程度,产程及分娩方式和新生儿评估方面有明显差异.另1个
多中心的研究选择450例产妇,比较0.125%布比卡因+0.75μg/mL苏芬太尼与0.125%罗布卡因+
0.75μg/mL苏芬太尼,采用无背景输注的PCEA方式,结果表明无论在镇痛效果,局麻药消耗量还是运动
阻滞程度或分娩方式上两组都没有明显不同[17].这似乎提示在目前使用的低浓度下,罗哌卡因并没有优
势可言,也许将给药模式优化才是更重要的.
至于布比卡因的左旋异构体-左旋布比卡因,有关鞘内给药最小镇痛剂量的研究表明,其效能约是
罗哌卡因的1.25倍,是布比卡因的0.81倍[18],但在常用的镇痛剂量,无论是镇痛效果还是不良反应,
左旋布比卡因与布比卡因[19]和罗哌卡因[20]相比都没有更多的优势.
椎管内联合使用的其他辅助药物
除了局麻药和阿片类镇痛药外,还有1些药物被尝试着注入硬膜外或蛛网膜下腔以达到延长镇痛时
间,改善镇痛质量或减少局麻药及阿片类镇痛药用量的目的.
新斯的明:是胆碱酯酶抑制剂,10μg鞘内注射不仅没有明显增强鞘内布比卡因的镇痛作用,反而可
引起严重的呕吐反应[21].而改为硬膜外注射,4μg/kg新斯的明+10mg罗哌卡因可产生与20mg罗哌卡因
等效的镇痛,却没有明显的副作用[22].6～7μg/kg新斯的明+10μg苏芬太尼可产生与20μg苏芬太尼硬膜
外注射相同的镇痛作用(10min内有72%,15min内有85%的产妇VAS降至30mm以下,平均持续时间 大学排名
119min),而没有明显呼吸,循环及胃肠道副反应[23].
可乐定:是α2受体激动剂,15～45μg鞘内注射不能明显延长布比卡因+芬太尼[24]或罗哌卡因+苏芬
太尼[25]的镇痛时间,却可能造成产妇明显的低血压,从而影响到胎儿及新生儿的转归.而硬膜外注射60μg
可乐定可将罗哌卡因的最低局部镇痛浓度(MLAC)从0.097%显著下降至0.035%,但是仍可能会增加产妇
低血压及镇静的发生率[26].最近Roelants[27]研究表明,不复合局麻药时,硬膜外75μg可乐定+500μg
新斯的明可产生90min左右的有效镇痛,而没有镇静或低血压等不良反应,并能明显减少之后硬膜外局
麻药的使用量.
肾上腺素:硬膜外注射66μg肾上腺素(1:30万)可使布比卡因的MLAC从0.09%显著降至0.065%,
但也会造成产妇的血压降低和胎心率减慢,尽管这种有统计学意义的变化没有临床上的意义[28].鞘内给
药的研究表明,大剂量(100μg)的肾上腺素不仅无助于延长布比卡因或芬太尼的镇痛时间,反而会造成
产妇严重的呕吐和下肢运动阻滞的加重[29].12.5～100μg鞘内注射延长布比卡因镇痛时间的作用是相似
的,因此12.5μg也许是个合适的鞘内给药剂量[30].
咪唑安定:单独鞘内注射2mg没有明显的镇痛作用,但是与10μg芬太尼合用却能明显增强芬太尼的
镇痛作用,而不会影响产妇的血压和下肢运动,也不会增加母亲和胎儿的其他不良反应[81].
镁盐:是1种非竞争性的N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂,静脉给药时不会通过血脑
屏障.动物实验表明,鞘内注射硫酸镁通过阻断NMDA谷氨酸通道可以增强阿片类药的抗伤害效应,并且
鞘内给药的安全性也得到证实.Buvanendran等[32]选择52例产妇研究复合与不复合50mg硫酸镁对鞘内
25μg芬太尼镇痛效应的影响,结果表明硫酸镁能明显延长芬太尼镇痛时间而没有增加产妇和新生儿的不 （科教范文网http://fw.NSEAC.com编辑发布）
良反应.
尽管已有这些研究为临床应用提供了参考,但在将这些药物用于椎管内尤其是鞘内给药分娩镇痛时,
仍应谨慎.
可行走的镇痛对分娩的影响
当前不管是硬膜外镇痛还是CSEA,由于采用的都是低浓度局麻药及小剂量阿片类镇痛药,对运动神
经的阻滞极轻微甚至没有,因此只要尚未破膜,就可以鼓励产妇适当下床活动,这也称为可行走的镇痛.
1般认为这样可以增加子宫收缩强度,避免下腔静脉受压,有利于胎头下降,松弛盆底肌肉,这些都有
利于缩短产程,促进分娩.
但是近年来1些研究提出了不同意见.Frenea等[33]认为行走对产程没有影响,但却能降低局麻药和
催产素的使用量.而Karraz[34]对221例产妇的研究结论则正好相反,行走可以缩短产程,但对局麻药及
催产素用量没有影响.对可行走镇痛的优点目前的观点不1致,并且其安全性也有1定的争议.Davies
等[35]认为临产时产妇的平衡能力已经受到1定的影响,尽管这1影响在CSEA初期鞘内给予少量局麻药和
镇痛药时不会进1步加重,但随后的硬膜外镇痛却仍有可能进1步损害产妇的平衡能力.因此我们在鼓
励产妇下床活动时应谨慎.下床前对运动能力做好评估,产妇行走时应有人陪伴.
镇痛开始及终止的时机
对于镇痛开始的时机1般认为在宫口开至3cm即产程进入活跃期后较为合适,过早行硬膜外镇痛可
能会影响产程进展,增加剖宫产率及器械助产率.但在最近Ohel等[36]对449例初产妇的随机对照研究中,
221例按产妇要求给予镇痛时其宫口小于3cm(平均2.4cm),228例延迟至宫口开至4cm后(平均4.6cm)
再行硬膜外镇痛,结果表明两组在剖宫产率,器械助产率以及其他不良反应方面没有明显差别,而且早
期即行硬膜外镇痛反而可以缩短第1产程,提高产妇对镇痛的满意度,因而产妇更乐于接受.这与Wong

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等[37]的研究结果也是1致的.
至于硬膜外镇痛停止的时机,大多数都在宫口开全即终止硬膜外给药,认为这样可以改善产妇在第
2产程的用力,降低器械助产率.但最近1项包括5个随机对照研究的汇总分析表明,与持续镇痛至胎
儿娩出再停药相比,目前尚无证据证明宫口开全即停药能降低器械助产率或对产妇的转归有影响,唯1
的不同是持续镇痛至胎儿娩出者对第2产程镇痛效果更满意.因此作者建议进行更大样本的研究来确定
硬膜外镇痛终止的更合适的时机[38].
不良反应或潜在的风险
椎管内阻滞镇痛可能存在的不良反应除了前面提及的延长第2产程,增加器械助产率以及较大剂量
阿片类镇痛药可能引起瘙痒,胎心率减慢等等以外,近年受到关注的还有发热,硬脊膜穿破后头痛(PDPH)
以及对哺乳的影响.
硬膜外镇痛产妇易发生体温升高的原因尚不清楚,可能与体温调节中枢产热和散热平衡以及血管调
节功能的改变有关.正常分娩过程中因子宫收缩,疼痛和骨骼肌运动增强而大量产热,通过发汗和过度
通气蒸发散热.硬膜外分娩镇痛后阻滞区域血管扩张,同时骨骼肌运动减少,促使体温降低.但镇痛减
少疼痛引发的出汗和过度通气,减少因过度通气引起的蒸发散热,同时阻滞平面以上的血管代偿性收缩,
减少热量丢失,导致产妇体温升高.这种体温升高极少产生明显的发热,也不太会对胎儿产生不利影响[39].
当然如果出现高热时,基础代谢率上升,酸性代谢产物增加,容易引起体液酸碱失衡,电解质紊乱,造
成胎儿所处的内环境酸性物质蓄积,如果此时合并产程停滞,易至胎儿宫内窘迫,建议及早行剖宫产,
因此对行硬膜外镇痛的产妇还应加强体温监测.
关于硬膜外穿刺时意外发生的硬脊膜穿破后的处理,2005年Baraz等[40]在全英国问卷调查了所有开 本文来自中国科教评价网
展分娩镇痛的麻醉科,意外穿破硬脊膜后28%的单位常规将硬膜外导管直接置入蛛网膜下腔,41%常规
重新穿刺置管,剩下31%的单位两种处理都可以,而在1993年的1项调查中99%的单位都常规重新穿
刺.直接置入蛛网膜下腔者明显增多的原因1是可以通过鞘内给药迅速产生镇痛作用,2来避免了再1
次穿破硬脊膜,并且导管周围的炎症反应可能有利于降低PDPH的发生率和严重程度.在随后的分娩中,
29%的单位限制第2产程,通过吸引或产钳的帮助完成分娩,避免产妇用力屏气.通常认为屏气可使腹
内压,颅内压显著升高,造成更多的脑脊液外漏,加重PDPH.然而69%的单位却并不对第2产程进行任
何干预,他们认为这些干预措施并不能有效降低PDPH的发生率.血补丁仍是公认的处理PDPH的最有效
方法.
有关分娩镇痛对哺乳的影响以前少有人关注,最近Beilin等[41]的研究引起了大家的兴趣,他们将以
前哺乳过孩子,本次分娩后仍想母乳喂养的180位经产妇按硬膜外复合芬太尼的剂量大小随机分为3组
进行硬膜外分娩镇痛:1组不复合芬太尼,1组复合小剂量芬太尼(1～150μg),还有1组复合大剂量的芬
太尼(>150μg).结果表明大剂量芬太尼的这组产妇第1天新生儿的神经行为学评分最低,产后6周内哺
乳困难的发生率也最高(2%:5%:17%).当然影响哺乳的因素很多,这样的结果是否可靠还需要进1步的
研究来确证,但至少提醒我们注意,分娩镇痛时尽量避免使用大剂量的芬太尼.