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老年人术后镇痛

2015-03-10 01:44 毕业

目前老年人逐年增加，到2050年估计3亿美国人超过80岁。过去10年，在美国年龄超过75岁的人口比例从5.3%升高到6.1％。老年人手术是其他年龄的4倍， 1996年1项法国麻醉调查最重要的发现是，自1980年以来，麻醉例数每年以120％的速度增长，主要是75岁以上（200％）和ASAⅢ级的病人（270％）。虽然老年人和ASA评级高的病人围术期麻醉相关的意外事件和并发症发生率增加，但我们仍然要对这些病人进行麻醉和术后疼痛治疗。
许多学者认为老年人有高的痛阈，对镇痛药的效果敏感，围术期需要很少的镇痛药，所以不重视术后疼痛。术后镇痛不全是因为对治疗效果估计不足、没有发现阿片类药的副作用或阿片药的成瘾性和对医疗及护理知识知之甚少，导致了药物使用知识的匮乏。超过30％的药物用于老年人，其中95％在医院使用，过多给药是个重要的问题，增加了麻醉镇痛药和其他药物相互作用的药效学和药代学风险。老年人术后镇痛有其特殊性，应引起重视。
1药效学和药代学改变
老年人在特定组织的受体数目和/或神经递质与这些受体亲和力下降，因此老年人对苯2氮卓类和阿片类药较敏感，同时生理和自我调节能力下降，比如自主神经系统功能失调、体温调节能力减弱和认知功能减退，可影响药物的反应，自主调节能力的丧失，使用镇静药和局麻药后谵妄和躁动风险增加。应用1种以上的镇静药或交感神经抑制药后，产生药效的协同作用，导致谵妄、过度镇静、尿潴留或便秘。大多数口服药是通过主动转运吸收，1些药需要载体才起作用，随着年龄增加，它们的生物利用度下降。重要的是，肠壁首过消除和/或肝代谢减少，导致药物如吗啡全身的生物利用度增加。药物的分布在瘦者是下降，在肥胖者则是升高。脂溶性药物如安定或芬太尼，分布容积增加，而水溶性药物分布容积下降。血浆白蛋白浓度（结合酸性药物）下降，导致蛋白结合型药物浓度下降，游离型增加，如萘普生。α1酸性糖蛋白结合碱性的药物如利多卡因的能力不变或增强，所有碱性游离型药物的作用是减弱的。药物通过两条途径代谢，1是氧化反应，2是水解、降解、葡萄糖苷酸结合。氧化作用随年龄减弱，全身清除率下降，使经氧化反应代谢的苯2氮卓类和非甾体抗炎药消除半衰期延长，而年龄没有明显地影响第2条代谢途径的作用。老年人肝血流减少，肝代谢率高的药物如1些阿片类药和利多卡因清除减慢。老年人本身机能减退和疾病的原因使肾功能下降，阿片类药及其代谢产物的肾清除率随之下降。 （科教论文网 lw.nSeAc.com编辑发布）
2生理改变
在应激情况下，老年人的抗伤害和自我调节能力都较差，伤害性刺激和疾病都可使老年病人的健康恶化。
2.1 外周和中枢神经系统
老年人胆碱能和多巴胺能系统的神经元和神经递质合成及其受体数目减少、活性降低，交感反应明显下降。侧丘脑的β-内啡肽分泌和GABA合成减少，γ-氨基丁酸和5-羟色安的浓度也下降，而且所有视、听、触、嗅和本体等感觉功能减退，这些改变导致老年人难以理解PCA治疗方法，不能准确表达疼痛和局麻药感觉运动阻滞的的程度。认知功能损害、疼痛或去痛的药物、未纠正的贫血、耳聋后缺乏助听、尿潴留和膀胱功能失常都可加重术后认知功能损害。老年人外周神经纤维萎缩和退损，神经传导功能下降，表现为伤害性刺激传导的能力和速度下降，C和Aδ纤维功能降低，运动通路的电传导也减弱，外周运动神经传导速度大约以0.15m·s－1·y－1下降。虽然交感神经抑制通路的神经元退化和纤维化，但血浆儿茶酚胺水平是高的，因自主神经反应减弱掩盖了儿茶酚胺的作用，所以没有明显的临床表现。蛛网膜下腔或硬膜外镇痛，明显阻滞了交感神经活性，故老年人低血压发生率较年轻人高。
许多研究重点关注老年人痛阈的改变，大多数研究表明痛阈增高，但不同年龄的疼痛依赖于评估方法的应用，所以他们的研究方法值得商榷。文献报道老年人热痛阈、机械痛阈和电痛阈增高或下降，Gibson等认为，当短暂的、较小空间范围和在外周皮肤或内脏的刺激时，痛阈是增加的。Helme等在评估影响实验性痛阈变化的因素时发现，短时间热、电刺激时，痛阈增加，相反，当刺激强度大且持续时间长时，痛阈并不增加，疼痛非常明显。
2.2心血管功能
50％～65％的老年人有心血管疾病，在完全无症状的间隔疾病中已发现冠状动脉疾病。心血管系统最大的改变是心输出量下降，大约30岁后每年下降1％。液体负荷的耐受力降低，血管内容积或静脉容量小的变化都会引起心血管功能的不稳定，低血容量或硬膜外镇痛交感神经反应减弱，都会产生严重的后果。心输出量下降则肝血流量减少，大多数药象阿片类药有高的肝摄取率，阿片类药物的清除不受肝酶活性的影响，但对肝血流量敏感，因此，肝血流量下降时，药物清除率下降25％～40％。心输出量是1个重要的药代动力学参数。静注1个剂量镇痛药（如吗啡）后，因心输出量的稀释和肺的首过消除，所以在最初几分钟动脉血药浓度升高，心输出量下降0％～20％将导致动脉血药浓度出现高的峰值，所以静注药物时首剂应减小，速度要慢。 （科教范文网http://fw.nseac.com）
2.3呼吸功能
老年人呼吸中枢对缺氧和2氧化碳蓄积的敏感性降低，睡眠时周期性呼吸或呼吸暂停发生率增加，术后易出现窒息和气道梗阻。在PACU出现低氧血症的风险增加，需阿片类药物治疗的病人应吸氧。经胃肠外给予阿片类药物的老年人，呼吸抑制的发生率高，因此在PACU减慢阿片类药物的静注速度。胸部或上腹部手术后疼痛是消弱呼吸功能最主要的因素，将导致咳嗽反射和叹息深呼吸能力减弱、肺不张、低氧血症、感染和呼吸衰竭。
2.4 肝和消化功能
30岁以后心输出量每年下降1％将引起肝血流下降0.5％～1％，肝的质量减少1％，肝清除率也随之下降。肝质量和血流下降，使需要在肝脏代谢的药物清除减慢。
老年人的胃肠道功能通常保持正常的生理功能，但胃的前列腺素合成物、重碳酸盐和非胃体壁液分泌减少，NSAID易造成胃粘膜伤害，加上幽门螺旋杆菌的侵袭，老年人易患胃102指肠溃疡。
2.5 肾功能
随着年龄增加肾功能逐渐减弱，表现为肾小球滤过率下降（GFR
20岁后每年下降1％～2％），肾血流每10年下降10％（与心血管系统动脉硬化改变有关）。肾小管排泄、肾小管重吸收、肾的代谢和药物在肾的清除都受年龄的影响。虽然GFR下降但血清肌酐保持在正常范围，因为全身骨骼肌的比例显著减少，肌酐的利用下降。肌酐的水平依赖肌肉的分解，所以血清肌酐浓度不是检测肾功能的敏感指标。GRF下降50％～75％引起肌酐浓度中度增高，肌酐清除率是评估GRF最可靠的指标
2.6 术后疼痛评估
对疼痛和疼痛缓解程度的评估反映了疼痛、认知损害和治疗困难的不同，焦虑、抑郁、认知、视觉、听力的损害，社会或家庭的隔离都与年龄有关，导致对疼痛的报告迥异。1些研究表明，老年人和年轻的病人相比，报告低的疼痛强度，可能老年人视疼痛为正常现象，。认知损害的病人在治疗急性疼痛时存在高的风险，有髋关节骨折的认知障碍病人，阿片类镇痛药的需要量是没有认知障碍病人的3分之1。多数痴呆的病人存在严重的术后疼痛。不解除疼痛不仅加重谵妄而且诱发呼吸、肾和心脏功能失常或衰竭。 （科教范文网 fw.nseac.com编辑发布）
视觉模拟评（VAS）被认为是评估急慢性疼痛程度的金标准，但老年人使用VAS存在很多困难。Jensen等发现，VAS评估慢性疼痛程度时有与年龄相关的误差。Berthier等报道，多数65岁以上的病人较65岁以下的病人不能用VAS描述疼痛反应（36％vs14％，P＜0.001）。这些研究中，VAS是评估慢性疼痛或围术期疼痛不包括严重疼痛需要吗啡治疗的术后即刻疼痛。VAS和数字分级评分法（NRS）、口述描绘评分法（VRS）对疼痛程度的评估效果相差不大，都可用于疼痛评估。Gagliese等发现，不同年龄的疼痛评分依赖于评估方法的使用，行根治性前列腺切除术的病人用3种方法评估术后疼痛：马克盖尔疼痛问卷（MPQ），6个词描述目前的疼痛（0无痛，510分疼痛）和VAS，前两种方法表明随年龄增大疼痛减轻或镇痛效果改善，而VAS对年龄的差异不10分敏感，VRS是描述老年人疼痛程度较好的方法。
3 术后意识模糊、痴呆和疼痛的评估
老年人术后认知功能障碍是心脏和大的非心脏手术常见的并发症，谵妄发生率是5％～45％，相关的因素有老年、认知损害、已存在的脑血管或其他的脑部疾病、抑郁、低文化水平、术后并发症、服用精神病类药、术前镇静药和髋关节手术。同样，痴呆影响了20％～30％80岁以上的病人对疼痛的评估和治疗。
对于有语言障碍的病人，限制性交流记忆损害影响疼痛的报告，病人通过非语言的方式包括面部表情、不安定情绪、躁动、敌视、进攻行为、肢体动作、姿势、手势和发声来描述他们的疼痛和不愉快体验。大多数学者报告，轻中度认知损害的老年人能使用NRS、VRS和面部表情疼痛评分法。Herr等报道面部表情疼痛评分法是评估老年人疼痛强度较好的方法，它有强的序数性和可重复性。严重的认知损害象精神错乱的病人，可用行为评分法评估，许多行为评分法用于特质的疼痛行为如摩擦背部，不适合于普遍的术后疼痛评估。术后除了用面部表情疼痛评分法评估老年病人的疼痛强度外，还要评估睡眠障碍、身体不适、精神运动和社会心理的影响。 （科教论文网 lw.nSeAc.com编辑发布）
4 老年人镇痛不全的后果
老年人术后疼痛的治疗不尽如人意，大约50％～75％的老年病人术后没有得到充分的镇痛，术后疼痛或某些治疗疼痛的药物可引起或加重术后精神错乱；术后疼痛还会引起活动障碍，由此引发高凝、肠梗阻和呼吸抑制等并发症。镇痛不全会引起不必要的悲伤、抑郁、情绪变化和睡眠障碍，心血管方面表现为心率增快、血压增高和心肌氧需增加，导致心肌梗塞的风险增加。认知损害和年龄严重影响了创伤或术后的镇痛药药量。所有这些不利因素将延缓病人的恢复，延长住院时间，增加医疗工作和费用。
5 老年人的镇痛药
5.1 吗啡和其他阿片类药
老年人吗啡平均消除半衰期是4.5小时，明显长于年轻人的2.9小时，分布容积下降，清除率下降50％，蛋白结合率也下降。静注吗啡后，老年人外周室的浓度增高，大约是年轻人的1.5被，由此引起吗啡作用增强，作用时间延长。老年人对阿片类药的脑敏感度增加，何种方式给予阿片类药都要考虑年龄特殊的药效学，药物的剂量都要减少。吗啡－6葡萄糖苷酸是吗啡主要的代谢产物，它的作用较吗啡强，有镇痛和镇静作用，当肾功能损害时，吗啡和吗啡－6葡萄糖苷酸的蓄积，增加阿片类药不良反应。年龄相关的药代学改变，必须减少吗啡或其他阿片类药的蓄积，适应病人镇痛的需要。可以使用延迟性释放的阿片类药象氧可酮，但必需预防药物的蓄积。老年人应该监测镇静程度，它是体现呼吸抑制最好的指标。梗阻性窒息被认为部分与阿片类药使用有关。虽然低氧血症与年龄相关性不大，但在PACU发生率较高，吸氧可减少低氧血症的发生，建议至少大手术后48－72小时吸氧。阿片类药引起的肠梗阻、便秘和尿潴留主要发生在有前列腺肥大或行椎管内麻醉的病人，对老年人影响很大，术后必须监测。术后认知功能损害也可改变疼痛病人和护理人员的关系。 （转载自中国科教评价网www.nseac.com ）
芬太尼的作用强度是吗啡的50－100倍，静脉PCA或皮下电离子透入均获得与吗啡标准静脉PCA的效果，和吗啡PCA相比，芬太尼PCA在老年人中引起认知功能障碍较少，但芬太尼聚集在骨骼肌和脂肪，缓慢释放入血，老年人的清除减慢。应避免使用激动－拮抗药，因为在虚弱的老年人谵妄的发生率高。哌替啶对老年人不适宜，因它的代谢产物去甲哌替啶会导致中枢神经系统兴奋、震颤和癫痫发作。美沙酮使用时要小心，因它的半衰期长，增加在体内蓄积的风险。
舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物,其脂溶性更强，与μ阿片受体亲和力是芬太尼的7.7倍,临床效价为芬太尼的5～10 倍，作用时间为芬太尼的两倍,并具有起效快、不引起组胺释放、对心血管系统功能影响小等特点，在国外已逐渐取代芬太尼应用于麻醉及镇痛。舒芬太尼对μ1受体(镇痛)较μ2受体(呼吸抑制)有更高的选择, 多数认为其对呼吸影响较轻。
5.2 曲马多
这是个具有阿片样镇痛作用的中枢性合成药，它通过结合μ阿片受体和抑制去甲肾上腺素、5－羟色胺的再摄取发挥作用。和传统的阿片类药相比，它减少老年人镇痛剂量的呼吸抑制。大于75岁的健康志愿者，曲马多的半衰期较年轻人长，有随年龄增长生物利用度也增加的趋势，故大于75岁的病人应减少给药剂量和延长给药间隔。曲马多静脉联合使用吗啡、痛力克或口服联合使用醋氨酚可提高镇痛的质量，没有额外的毒性。曲马多的镇痛效果和吗啡相同，能较好适应精神运动的恢复。
5.4扑热息痛
扑热息痛是中枢性的前列腺素抑制药，不象非选择性的NSAIDs，它不影响外周环氧化酶的作用。它的作用是吗啡的18％～46％，但术后24小时吗啡相关的不良反应并没有减少，对老年人还没有特别的研究，但治疗上几乎没有禁忌症。扑热息痛过量最严重的不良反应是剂量依赖的肝坏死，所以既往有肝病史或嗜酒史者，应特别谨慎。没有可靠的证据表明扑热息痛的清除与年龄相关，所以老年病人没有必要减少使用剂量。

（转载自http://zw.ＮＳＥaＣ.com科教作文网）

5.4 非选择性的NSAIDs
非选择性的NSAIDs通过减少外周和/或中枢前列腺素的合成，抑制环氧化物同工酶的作用，减轻疼痛和炎症反应。非选择性的NSAIDs特别是痛力克、双氯芬酸和酮基布洛芬,较吗啡用量少但能提供良好的镇痛效果，改善术后恢复，吗啡相关的不良反应如尿潴留、恶心呕吐也少。非选择性的NSAIDs普遍用于治疗术后疼痛，单独或联合其他药物使用，但大手术后不能单独使用，可复合阿片类药或其他非阿片类药以增强镇痛效果，减少阿片类药的用量，以达到最低的有效剂量。
老年病人使用非选择性的NSAIDs，胃和肾的不良反应增加，70岁以上的病人和非选择性的NSAID联合阿司匹林，NSAIDs相关的胃损害大大增加。65岁病人胃肠出血的发生率是年轻人的2倍，胃蛋白酶溃疡性疾病如出血或穿孔的发生风险增加2～5倍，尤其在老年女性发生率更高。非选择性的NSAIDs和其他1些药物如杀鼠灵、低分子量肝磷脂可发生药效学和药代学的相互作用。不良反应的发生依赖药物半衰期的，肾功能下降和老年病人半衰期延长，易在体内蓄积,因此术后疼痛治疗推荐短半衰期的药物如痛力克、双氯芬酸和酮基布洛芬。
非选择性的NSAIDs使用后的肾功能衰竭在老年人特别引起关注，易加重老年人肾功能损害、心衰或药物（氨基糖甙类）肾毒性，因此老年人应减少药物剂量（25％～50％），延长给药间隔。肌酐清除小于50ml/min者，术后禁用非选择性的NSAIDs。专家建议，肾功能损害的病人避免使用非选择性的NSAIDs，心脏、肝胆、肾脏、和大血管手术后的老年病人也慎用非选择性的NSAIDs。
5.6 选择性NSAIDs
环氧化物酶－2（COX-2）特异性抑制剂是最新的NSAIDs（如西乐葆），和传统的NSAIDs相比，具有相同的镇痛作用，但出现的不良反应少，没有影响血小板的功能也很少引起胃激惹。但COX-2抑制剂和非选择性的NSAIDs同样影响肾功能，因此，肾功能损害、脱水、大出血手术后虚弱和服用氨基糖甙类、万古霉素、血管紧张素转氨霉抑制剂的病人应慎用。COX-2抑制剂用于术后疼痛治疗还存在1些疑问，它是否增加围术期心血管的毒性、脑血管意外或心肌梗塞的发生，是否增加胃肠毒性，是否会影响骨的合成，需要进1步研究去回答这些问题。老年病人应慎用COX-2抑制剂。 （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.Com编辑整理）
5.7奈福泮
1种新型的非麻醉性镇痛药，兼有轻度的解热和肌松作用，化学结构属于环化邻甲基苯海拉明，所以不具有非甾体抗炎药的特性，亦非阿片受体激动剂，对中、重度疼痛有效。镇痛作用较吗啡弱，较少出现吗啡相关的不良反应，15％～30％的病人有些轻微的不良反应如恶心、呕吐、出汗和镇静，没有影响血小板活性，没有中枢神经系统抑制反应。因它的交感神经阻滞作用，冠状动脉储备低、肾衰、前列腺炎和青关眼的病人禁用。
5.8 局部麻醉药
局部麻醉药的血浆浓度依赖于注射部位的吸收、分布容积和血浆清除率，老年人利多卡因的蛋白结合率和清除率下降。年龄对硬膜外麻醉后血浆局麻药浓度的影响1直存在争议，1些研究表明，利多卡因和布比卡因血浆浓度峰值、感觉阻滞的范围、和血浆浓度－时间曲线下的面积和年龄无关。而1些学者报告，随着年龄增加，硬膜外麻醉后布比卡因的清除明显下降，消除半衰期中度延长，表明持续硬膜外输注可引起老年人药物更广泛的蓄积。虽然不是所有的文献报告局麻药的剂量与年龄呈线性相关，但局麻药产生的感觉阻滞水平常被认为与年龄有密切关联。老年人的硬膜外腔发生解剖改变，椎间孔闭锁，局麻药在硬膜外腔的纵向扩散广，局麻药吸收表面积增大，因此利多卡因血浆峰值增高。老年病人神经丛阻滞后，感觉和运动阻滞的持续时间延长，阻滞时间与年龄明显相关，这些结果反应了老年人对局麻药的外周神经阻滞作用敏感性增加，位于脊髓背侧和腹侧神经根处的有髓鞘纤维数量减少，髓磷脂鞘的破坏引起局麻药的渗透性增强。
6 PACU的疼痛治疗
术后静脉使用吗啡可获得快速和完善的术后镇痛效果，无峰顶效应。年龄相关的药效学和药代学改变在短期内相差不大的假设下进行评估年轻和老年人静注吗啡的效果的前瞻性研究发现，病人在PACU苏醒后报告VAS评分，超过3分者，每5min静注吗啡2～3mg直至VAS小于3分，病人入睡，认为镇痛效果满意，如果出现呼吸频率小于12次/分、SPO2小于95％或严重的不良反应，停止静注吗啡，给药剂量按体重计算，两组吗啡的剂量无明显差异（老年组0.14mg/kg vs0.15 mg/kg年轻组）。吗啡使用期间和使用末，两组VAS评分无明显差异。镇痛的效果、吗啡相关的不良反应和镇静程度无明显差异。另外比较髋关节术后，PACU和术后24小时吗啡的消耗量的研究，也得出了相似的结果。而在病房，经皮下给予的吗啡，术后24小时消耗量老年人明显减少。这些研究与以往影响老年人术后阿片类药需要量的评估因素不同，以往是在使用PCA较长时间内的评估，而目前是在术后即刻进行评估，所以结果有所不同。
总之，老年人静注吗啡的安全性与年轻人相同，但这是在PACU的短期内的结果，不是长期的结果。这些研究没有提供虚弱的老年人或严重认知功能障碍的病人使用吗啡安全性的评价。
7 病房的疼痛治疗：PCA
对老年病人特别是勉强接受镇痛治疗的人来说，疼痛评估有时很困难，在这种情况下，PCA提供了1种持续输注镇痛剂量吗啡的好方法，随年龄增加吗啡术后镇痛的效果增强。使用PCA，自控的阿片药较年轻人少，疼痛缓解较好，对镇痛满意度高。吗啡是PCA常用的药物，因它是有效且便宜的药物。肾功能衰竭患者，可选用代谢产物无活性的阿片药芬太尼。
Gagliese等研究影响PCA使用的促进和阻碍因素发现，老年人较年轻人期望更完善的镇痛，对治疗药物了解甚少，自控的阿片药量小，安静和活动时的疼痛评分、对疼痛缓解的关注、不良反应和满意度无年龄差异。这个研究存在1些不足，排除了急慢性意识障碍和不愿意或不能有效使用PCA的病人，不适用于每个老年人，这个结果只适用于行择期手术且有足够的认知能力使用PCA的老年人。
PCA可减少意识和肺部并发症的发生。Egbert等对比择期行大手术，术后PCA和肌

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