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急性肺栓塞研究进展
陈力勇
第3军医大学大坪医院野战外研所麻醉科
肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是由多因素所致的1种常见的,严重威胁病
人生命的心血管疾病,其栓子主要来源于深静脉血栓(deep vein thrombosis,
DVT).在西方国家中,PE是在心血管疾病中引起死亡排名第3位的原因,仅次
于冠心病和脑卒中[2]. PE的死亡率变化很大,急性PE伴有心脏骤停的病人死
亡率可达95%,而无血流动力学变化的病人死亡率<2%.近年来,国外对有静脉
血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)高危因素的病人广泛采取抗凝预防
措施,使PE的发病率和死亡率明显下降;国内缺乏确切的流行病资料,随着诊
断水平提高,发病率有增加的趋势,理应受到重视.
1, 流行病学
流行病学调查表明:深静脉血栓(DVT)的发生率在总人口中约为每年0.5‰,
40岁.
环境 长期卧床,长期坐轮椅,长距离空中飞行,制动.
病史 DVT,PE病史,创伤(尤其股骨骨折),癌症,充血性心力衰竭,慢性阻
塞性肺疾患,高血压,心脑血管意外,急性感染,静脉曲张,留置中心
静脉导管,起搏器和心脏除颤导线,怀孕,产后期,肢体局部麻痹,血
脂异常,肾病综合征,肝素诱导血小板减少症(HIT),抗磷脂抗体综合
征(APS), 贝切特氏综合征(Behcet's syndrome)发性睡眠性血红
蛋白尿症(PNH),骨髓增殖性疾病(MPD).用药情况:口服避孕药(如
他莫昔芬),化疗,抗精神失常药,激素替代治疗,肽咪哌啶酮,静脉药
物滥用.
手术 整形外科(尤其全髋和膝关节置换),膝关节镜检查,普外科(尤其癌症
病人手术),妇产科和泌尿外科(尤其癌症病人手术),神经外科(尤其
脑瘤病人手术).
遗传 凝血因子ⅤLeiden 突变,凝血原酶G20210A突变,抗凝血酶Ⅲ缺乏,蛋
白C和蛋白S缺乏,先天性静脉畸形.
注:根据文献[1,8,9]修改 （科教论文网 lw.nseaC.Com编辑发布）
3, 肺栓塞(PE)的病理生理变化
肺栓塞(PE)的栓子主要源于下肢和骨盆的深静脉血栓,深静脉的栓子脱
落后经腔静脉返回右心室,嵌入肺动脉及其分支,引起血液动力学和气体交换异
常.PE对血流动力学的影响取决于:① 栓子的大小,性质,受累血管的大小和
范围;② 病人原来的心肺功能状况;③ 机体的神经体液调节能力. 除了机械
性阻塞外,急性PE导致肺血管收缩因子释放和缺氧,继发肺血管阻力和右室
(RV)后负荷增加.RV后负荷突然增加导致RV室扩张和运动功能减退,3尖
瓣返流,最后RV功能衰竭.病人出现RV功能衰竭,则全身动脉压迅速地下降,
心脏骤停.RV压力超负荷在心脏舒张期也引起室间隔向左移位致左室(LV)充
盈受损;伴随左房收缩,室间隔的左移位导致改变正常血流方向,进1步增加舒
张期的LV充盈受损.RV压力超负荷也增高室壁张力,增加心肌氧耗,减少心
肌氧供导致心肌缺血(图1).
引起气体交换障碍的机制包括通气-血流比例失调,增加死腔和右向左分流.
动脉血氧不足和肺泡-动脉梯度增大是第2个最常见的气体交换障碍.过度换气
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引起低碳酸血症和平友好呼吸性碱中毒.高碳酸血症提示存在有大的PE,导致
解剖和生理性死腔均增大并损害了每分通气量.
图1.肺栓塞的病理生理变化[8]
4, 肺栓塞(PE)的临床表现和预测
PE发病隐匿或突然,缺乏特异性的临床症状和体征,加之栓子大小,栓塞
部位和病人状况等因素的不同,临床表现千差万异,易误诊和漏诊.可以从无症
状到血液动力学不稳定,甚至发生猝死.主要表现为呼吸困难,气促,尤以活动
后明显;可出现胸膜炎样或心绞痛样胸痛,咯血为少量,大咯血少见;咳嗽和心
悸;大的致命PE时,病人表现为烦燥不安,惊恐,濒死感,甚至于昏厥为唯1
或首发症状.部分病人有DVT的症状如患肢痛,肿胀和压痛,但临床上发现存在 （转载自http://zw.nseac.coM科教作文网）
DVT的症状的病人50-80%,无PE表现,而有PE表现的病人80%无DVT的症状[9].
PE最常见的体征是呼吸急促和呼吸濒率增快,可有发绀;可表现为心率增快,
血压变化甚至休克,心脏骤停.肺部可闻及哮鸣音,细湿啰音或P2>A2.部分患
者有DVT体征,如患肢肿大,周径增粗,表面静脉怒张,色素沉着等.
由于PE的临床表现和体征缺乏特异性,诊断不能仅依赖临床来确定,但临床
医生可根据上述这些临床表现,结合VTE的危险因素来预测病人发生PE的可能
性.目前国外广泛采用,并被认为有效的预测PE评分标准是Wells评分和修正的
Geneva评分标准[9],见表2.
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表2. 预测发生肺栓塞的临床Wells评分和修正的Geneva评分标准
修正的Geneva评分标准 Wells评分标准
变量 评分 变量 评分
危险因素 年龄>65岁
有DVT或肺栓塞史
1月内手术或骨折史
恶性肿瘤
+1
+3
+2
+2
危险因素 有DVT或肺栓塞史
最近手术或制动病史
癌症
+1.5
+1.5
+1
症状 单侧下肢疼痛
咯血
+3
+2
症状 咯血 +1
体征 心率>100/min
DVT的临床体征
+1.5
+3
体征 心率75-94bpm
心率≥95bpm
下肢深V触痛和肿胀
+3
+5
+4
临床判断 除肺栓塞外,临床诊
断其他病的可能性小
+3
临床可能性 总分 临床可能性 总分
低 0-3 低 0-1
中 4-10 中 2-6
高 ≥11 高 ≥7
5, 肺栓塞(PE)的诊断
我们已经认识到静脉血栓栓塞症(VTE)的主要临床表现是深静脉血栓(DVT)
和肺栓塞(PE);不治疗的PE有很高的死亡率,而抗凝治疗有发生大出血的可能
性,仅用于明确诊断的病人.尽管近年来对PE诊断的非浸入性检测有大的进步,
但1些具体病例表现复杂得多,要防止漏诊和误诊,必须有合理的诊断策略,见
图2.
血浆D-2聚体检测对PE有重要的排除诊断价值,应在临床可能性评估后进 （转载自http://zw.nseac.coM科教作文网）
行.临床低,中度可能者为阴性时能可靠地排除TE ,1般无须再进行有关特异
性检查.对临床评估PTE高度可能患者或可疑大面积PE,无需常规进行血浆D-2
聚体检查,应尽快直接进行加压超声成像(compression ultrasonography,CUS )
螺旋CT 肺动脉造影( computed tomographic pulmonary arteriography, CTPA)
检查以明确诊断.对于高危的PE,螺旋CT阴性的病人可选择放射性核素肺扫描检
查(Q/V扫描)或肺血管造影.肺血管造影属于有创检查,是PE诊断的金指标,
使用指征为非侵入性检查无明确结果或无法得到结果, 有极高出血危险的罕见
情况(如神经外科术后), 肺扫描结果异常或高度可疑, 使用溶栓和肝素治疗有
禁忌证.
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图2. 临床可疑PE的诊断策略[10]
6, 肺栓塞(PE)的危险程度分级的预测
PE由于栓子大小,栓塞部位和病人基础状况不同,病人的预后差异大.1
个能方便使用的预测PE危险程度的分级工具对于指导治疗是有用的,表3.对
于低危险程度的PE病人,仅用低分子肝素治疗,而对于高危险程度的PE要加强
治疗和监控.Aujesky报道了367名诊断明确的PE病人中,危险程度I级死亡
率为0%,II级1.0%,III级3.1%,IV10.4%,V 24.4%.
表3. 肺栓塞病人危险程度分级的预测[11]
预测变量 评分
人口统计学 年龄(岁)
男性
岁
+10
合并症状况 癌症
心衰
慢性肺部疾病
+10
+10
+10
临床表现 脉搏≥110bpm
收缩压<100mmHg
呼吸≥30bpm
体温<36℃
意识变化(定向障碍,嗜睡,昏睡,昏迷)
动脉血氧饱和度<90%
+20
+30
+20
+20
+60
+20
分级 危险程度 总分
I级 非常低 125
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7, 栓塞(PE)的治疗
巨大的栓子栓塞肺动脉主干或其左,右分枝处的病人,发生心脏骤停,必须
立即实施心肺复苏,此时急救药物效果差,坚持心外按压在部分病人可使大栓子
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