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分娩镇痛研究的回顾与展望

2015-03-07 01:44 毕业

有关分娩镇痛的开展与研究已成为国内近几年来麻醉学界和妇产科学界共同关注的热点，本文回顾了2000年至2006年在《中华麻醉学杂志》、《中华妇产科杂志》、《中华围产医学杂志》和《中国疼痛医学杂志》这4种麻醉学和产科学有代表性杂志上发表有关的基础之上，展望其未来的研究发展方向。
1、 研究的现状
2000年至2006年发表的有关分娩镇痛的研究在《中华麻醉学杂志》上有20篇，《中华妇产科杂志》上有14篇，《中国疼痛医学杂志》上有14篇，《中华围产医学杂志》上5篇，共计53篇。时间分布情况为：2000年6篇，2001年11篇，2002年9篇，2003年7篇，2004年11篇，2005年8篇及2006年1篇；按实施镇痛方法分类：椎管内阻滞镇痛（硬膜外镇痛、腰麻硬膜外联合镇痛和硬膜外病人自控镇痛）34篇，吸入性镇痛法7篇，静脉给药镇痛1篇，精神预防性镇痛法（导乐式分娩）2篇，韩式穴位神经刺激仪（HANS仪）镇痛4篇，其他5篇；按作者分类：麻醉科29篇，产科24篇；按种类分类：论著或摘要50篇，综述2篇，病例报道1篇；按所使用镇痛药物分类：局麻类药物（罗哌卡因或布比卡因）28篇，舒芬太尼3篇，曲马多1篇，笑气（N20）6篇，异氟烷1篇；镇痛方法效果评价30篇，安全性评价13篇。
2、 研究结果的评估
2001年的《中国疼痛医学杂志》上发表的，产妇对分娩镇痛认知程度的调查中表明：镇痛前91%的产妇认为产痛难以忍受，并表现出紧张和恐惧，88%产妇迫切要求分娩镇痛，75%的产妇担心对胎儿产生影响，95%产妇认为分娩镇痛工作是必要的。由此看出，从事分娩镇痛的医务人员应必须关注并思考3方面问题：1是分娩镇痛的必要性，2是分娩镇痛方法的选择及镇痛效果，3是分娩镇痛方法的安全性。 （转载自科教范文网http://fw.nseac.com）
（1）分娩镇痛的必要性 产妇分娩过程是否痛苦，反映了1个社会的文
明程度。为产妇减轻痛苦，是医生的责任，它是对生命个体的尊重，是1种生育文明。分娩镇痛是每1位产妇、胎儿的权力，分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全。是向传统生育观念发起的挑战，它倡导的是人性化服务，并会产生良好的社会效益和经济效益。但目前我国无痛分娩的开展尚处于起步阶段，与欧美发达国家尚有较大差距，我们国家不足1%的椎管内阻滞的分娩镇痛率，无法与发达国家60%以上的分娩镇痛率相比，更无法以50%的剖宫产率与发达国家不足20%的剖宫产率来比较。但此差距不仅仅是我国医务人员掌握专业镇痛技术水平不足的问题，更是涉及观念、体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素，是对中国现行医疗体制的挑战。这就需要全社会都要关注分娩问题，尤其要引起医疗行政决策者们的关注，因为它不仅仅是医学问题，而且已经成为了社会问题。
在2004年5期《中华围产医学杂志》上“非医学指证剖宫产影响因素分析”1文中表明，该院剖宫产率为49.6%，其中非医学指证剖宫产者为27.3%，占剖宫产指证的第1位。主要原因为孕妇对分娩疼痛的恐惧以及缺乏正确的妊娠分娩的知识而造成对分娩方式地错误选择。而这些较为普遍存在的问题，是可以通过多种有效途径来解决的，如孕妇学校讲座、宣传展版或发放宣传材料等产前教育等方式，使孕产妇更多地获得科学的妊娠分娩和分娩镇痛的知识，有利于她们正确选择分娩方式，而有效降低非医学指证的剖宫产率。
（2）分娩镇痛方法的选择及镇痛效果评价
在53篇已发表的中，使用最多的分娩镇痛法为椎管内阻滞法占64%，其次为笑气吸入法为11.3%，HANS法7.5%和精神预防性镇痛法3.8%。由此看出，药物性镇痛为主要镇痛方法约占80%，而非药物性镇痛作为辅助的镇痛方法，只占20%的比例。在这些分娩镇痛方法中，椎管内阻滞法的镇痛有效率最高，达95%以上，其次为笑气吸入法为50％～80%，HANS法和精神预防性镇痛法的镇痛有效率较低，分别为33%和10%。

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1实施分娩镇痛的医师资格 从这些中可发现，除了椎管内阻滞镇痛法有麻醉科医师实施外，其他方法均是由产科医务人员实施的。而其中吸入性镇痛技术（6篇是笑气吸入法，还有1篇是异氟烷吸入法）也是由产科实施的，而此现象普遍存在于中国绝大多数医院，甚至有的医院根本不具备任何监护设备和抢救条件。这种现象必须给予制止，因为这是违规操作，是严重违反医疗常规和秩序的行为。原因是笑气吸入法属全身麻醉范畴，而全麻的基本要求是，麻醉前、麻醉中必须要禁食禁饮，否则，全麻药物会抑制产妇的咽喉发射，而导致误吸，严重产妇威胁生命。又因分娩镇痛所需的镇痛药物皆为麻醉药物，只有麻醉科医师才有资格使用。也就是说，非麻醉科医师无权使用药物性分娩镇痛法实施镇痛。因此，麻醉科医师应涉及吸入性镇痛法的实施，并予以指导、监护及抢救工作，其是分娩镇痛这1医疗服务性工作使之规范化开展，降低产科风险的重要手段。
2 镇痛药物 罗哌卡因（Ropivacaine）是1新型的局麻药物，由于它具有明显的感觉运动阻滞分离的特性，已成为我国椎管内阻滞分娩镇痛技术首选的镇痛药物。在使用的药物性分娩镇痛法的中，使用罗哌卡因的频率最高，共计16篇。其中研究结果显示，0.075% ~ 0.2%的罗哌卡因是硬膜外分娩镇痛的使用常用浓度。中用序贯试验测定硬膜外罗哌卡因镇痛的EC50为0.063%，第1产程镇痛的最低有效浓度(MLAC)为0.154%。若为了增加镇痛效果而又不增加运动阻滞程度，往往采取罗哌卡因与1~2μg/ml芬太尼(Fentanyl)或0.3~0.5μg/ml舒芬太尼(Sufentanil)为代表的阿片类镇痛性药物联合使用的方法，并以硬膜外病人自控镇痛法（Patient controlled epidural analgesia,PCEA）作为我国目前常用的给药模式。但由于病人自控镇痛泵和罗哌卡因的价格较高，因此限制了在基层医院的使用，建议使用较低浓度的布比卡因替代罗哌卡因，同样能取得较好的分娩镇痛效果。 （科教范文网http://fw.nseac.com）
3 CSEA 使用腰麻－硬膜外联合镇痛（Combined spinal epidural analgesia,CSEA）技术的占椎管内阻滞镇痛法的29.4%，此表明CSEA已成为产科较普遍使用的麻醉与镇痛方法。罗哌卡因2~3mg或布比卡因1.25~2.5mg可作为蛛网膜下腔给予的局麻类药物，其优点为起效快，镇痛效果极佳，几乎无运动阻滞。缺点为镇痛时效短，仅为30~50min。而产程中后续的镇痛作用依赖的是硬膜外间断或持续给药。CSEA分娩镇痛通常还使用速效的脂溶性麻醉药物鞘内注射，例如芬太尼10μg~25μg或舒芬太尼2.5μg~10μg，可维持大约2~3小时。有研究表明，舒芬太尼用于国人分娩镇痛的合适剂量为3～5g，期间产妇可以行走。舒芬太尼2.5μg和布比卡因2.5mg复合用药能迅速地产生镇痛作用，时效比单独使用舒芬太尼要长，遗憾的是国内此类较少。

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(3) 椎管内阻滞镇痛法的安全性
1 对母婴的影响 绝大多数都证实硬膜外镇痛或腰麻硬膜外联合镇痛用于分娩镇痛是安全有效的，并会对母婴产生有益的影响。有的研究着重于胎盘－胎儿内分泌功能，结果表明分娩镇痛可降低产妇外周血皮质醇激素，由此减轻了产妇分娩的应激反应，而镇痛后产妇脐血和羊水中的皮质醇的浓度并没有改变。同时也证明雌/孕激素、血浆前列腺素E2(PGE2)以及IL-1的分泌并没有因为分娩镇痛而受到影响。还有其他研究表明，CSEA分娩镇痛后使1氧化氮水平升高，有利于产妇血液动力学稳定。
2 CSEA的副作用 CSEA与普通硬膜外麻醉技术同样安全，可能发生的副作用及并发症包括：皮肤瘙痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留、胎心过缓、产妇呼吸抑制和腰麻后头痛（Postdural puncture headache,PDPH）等。蛛网膜下腔使用阿片类药物使子宫张力增加并可导致胎儿心动过缓，这可能与阿片类药物能降低母体儿茶酚胺浓度有关。但国外新近文献报道，在行CSEA后发生胎儿心动过缓及紧急剖宫产等并发症的几率并未增加。PDPH是使用腰麻进行产科麻醉与镇痛顾虑最多的问题，传统使用的国产腰穿针为22G，针较粗且针尖设计为斜面式的，故PDPH发生率较高为5.4％～26%，尤其是产妇的PDPH是非产妇的2倍。而腰硬联合套件中的腰穿针为25G或27G,更细化且针尖设计为笔尖式，使头痛发生率大大降低。北京大学第1医院麻醉科做过的20000余例腰硬联合麻醉与分娩镇痛，除硬膜外针刺破硬脊膜而导致的术后头痛外，使用腰硬联合套件中的25G腰穿针所至的PDPH发生率为0.4%，远远低于1%的报道。即使头痛发生，症状也较轻，无需特殊处置，并可自行缓解。而其中用于分娩镇痛的近1500例腰硬联合镇痛中的产妇，大多在鞘内注药30min后可呈坐位甚至可以行走，并未发现增加PDPH。故可推测在使用腰硬联合套件进行分娩镇痛的前提下，传统的腰麻后需去枕平卧的体位与降低PDPH无关。舒芬太尼和芬太尼引起的中枢性呼吸抑制的实际发生率很低，仅偶有报道，但在CSEA中要引起足够的重视。这种呼吸抑制1般出现迅速，因此，任何接受CSEA的患者在蛛网膜下腔给予阿片类药物后，均需监测其呼吸功能20min以上。

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3对产妇子宫收缩、产程进展及分娩方式的影响 准确的评估椎管内阻滞镇痛对产程和剖宫产率的影响尚存在1定难度,因为产科4要素(精神因素、产力、产道和胎儿)中,分娩镇痛只影响了1个因素——精神因素,而其他3个产科因素均可干扰研究结果的1致性。Leighton认为，硬膜外分娩镇痛对剖宫产率、器械助产率和第1产程均无影响，但可延长第2产程，增加宫缩素的用量。国内中有1项研究表明，硬膜外分娩镇痛术可引起子宫收缩力的1过性下降，但其与子宫收缩激素无关，但对整个分娩过程没有不良影响。还有数篇较大样本的产科则表明，硬膜外或腰麻硬膜外联合镇痛的分娩镇痛可使缩宫素使用比率增加，并导致第1产程和第2产程延长，器械助产率增加，但可有效降低剖宫产率，不增加产后出血及新生儿窒息的发生率。其中联合镇痛组和硬膜外组产妇镇痛后活跃期分别延长84min和116min,第2产程分别延长13min和14min,而镇痛后产钳助产率增加的主要原因为胎心异常。这与Sharma等荟萃分析结果:椎管内阻滞分娩镇痛可增加缩宫素用量,延长产程,增加助产率,但不增加剖宫产率的结论1致。我们与国外在硬膜外或联合镇痛行分娩镇痛时的镇痛药物配方及镇痛时机几乎无差别，甚至在单位时间内所使用的药量要比国外少，因此应该没有理由放弃椎管内阻滞的分娩镇痛技术，只要新生儿有良好的结局，就已经达到分娩镇痛的预期目的了，毕竟“鱼”和“熊掌”不可兼得。但对麻醉科医师和产科医师仍有更高的要求，要求我们不断努力探索与研究，力争将分娩镇痛对产程及分娩方式的不利影响因素降至最低。
4产妇发热与宫内感染 以上中仅1篇为硬膜外分娩镇痛的产妇在产程中出现高热2例的病历报告，但在国外的临床研究中早已发现，椎管内阻滞分娩镇痛的产妇体温常升到38℃以上，初产妇发生率为19%，经产妇发生率为1%。发生原因不清，推测可能原因为接受了分娩镇痛的产妇出现产程延长，导致宫内感染的可能性增加，另外，镇痛引起的应激内分泌-免疫网络平衡被打破，从而导致发热。这就需要产科医师密切观察产程及胎心变化，若发现产妇体温升高或怀疑宫内感染时，应采取相应措施加以解决。

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3、未来研究的展望
1 尚存在问题 以上的特点是以临床研究为主，其中有基础研究内容的仅4篇（8 .7%）。着重在临床实施的镇痛方法的有效性、对母婴的影响、产程时限和分娩方式等方面积累了1些经验，对于分娩镇痛刚刚处于起步阶段的中国来讲，这是1个好现象。尤其对那些刚刚开展或准备开展分娩镇痛的医院，这些能给予1定的技术指导，并会增强开展分娩镇痛的信心。但其中重复性为数不少，并缺乏较深层次的研究。许多的临床研究样本较少，且难以做到大样本、前瞻、随机对照和双盲研究，往往造成1定程度上分析临床研究的结论的偏倚。随着今后开展分娩镇痛的规模加大，将会有更多高质量的出现。
2 镇痛时机的选择 通常认为进入活跃期宫口开至3cm以后，方可实施椎管内阻滞镇痛，过早镇痛有导致第1产程延长之顾虑，并会增加剖宫产的风险，由此，美国妇产学院（ACOG）2000年的临床指南提出：‘初产妇应尽可能等到宫口开至4～5cm时再开始镇痛’。可是在临床工作中发现，许多产妇无法坚持到宫口4～5cm,甚至宫口仅开1～2cm，就已出现剧烈产痛，并强烈提出分娩镇痛要求。若非要按照镇痛指南的要求去做，由于镇痛时限过短，就使椎管内阻滞的分娩镇痛技术在1定程度上失去意义。国外1些文献已有陆续报道，并证实了潜伏期镇痛同活跃期镇痛1样均不延长产程，不增加宫缩素的使用量，也不增加剖宫产率。因此，在2002年的临床指南中又更正为“产妇不应等到宫口4～5cm时再开始硬膜外镇痛。”可喜的是，国内个别医院已开始进行潜伏期镇痛，并也同样做出不延长第1产程的结论。
3 瑞芬太尼与分娩镇痛 尽管椎管内阻滞分娩镇痛法是公认的镇痛效果和使用最普遍的分娩镇痛方法，但它仍有不足之处，如它是有创性操作,有潜在神经损伤的危险存在，产妇不愿意接受此法镇痛，有椎管内阻滞禁忌证的；还有穿刺失败,硬膜外导管位置不佳或脱出导致镇痛失败等诸多原因，都需要我们去寻找另1种更简便、镇痛效果可靠甚至可替代硬膜外镇痛的分娩镇痛方法。 （科教作文网http://zw.NSEaC.com编辑发布）
瑞芬太尼（Remifentanil）是1新型阿片类药物，具有药效强、起效迅速、其时量相关半衰期(t1/2cs)为3～5min,因此作用消失快、无蓄积作用，静脉输注容易控制，不必担心作用时间延长，是安全可靠和对肝肾功能影响小的镇痛药，目前国内许多医院已较普遍使用此药用于围术期的麻醉诱导与维持。瑞芬太尼与其他阿片类药物1样，容易通过胎盘，其药物代谢在新生儿脐动脉/脐静脉的比率为30%,瑞芬太尼在母体中的血浆清除率为93 ml.min-1.kg-1,是非产妇的两倍。由于其药代动力学在产科的特殊性，决定了瑞芬太尼在母体和胎儿体内代谢迅速，因此无其他阿片类药物的长时间呼吸抑制和镇静作用，对母体或新生儿均无严重影响。国外有数篇文献报道瑞芬太尼病人静脉自控镇痛技术用于产妇分娩镇痛，初步研究表明，瑞芬太尼镇痛效果优于氧化亚氮吸入镇痛和静脉杜冷丁镇痛，在产妇瑞芬太尼0.1μg/kg/min静滴与芬太尼100μg硬膜外使用相比，新生儿的Apgar评分没有差别。但在实际临床应用中，瑞芬太尼分娩镇痛对母婴的安全性有待进1步证实，镇痛过程中应连续监护产妇呼吸指标（呼吸次数、SpO2)、镇静程度及胎心等指标，胎儿娩出前15 min 停止使用瑞芬太尼。麻醉科医师更要摸索并研究瑞芬太尼分娩镇痛的病人自控静脉镇痛（PCIA）设置模式的设定，这是达到较好镇痛效果并保证母婴安全的关键。
4 分娩镇痛模式的选择 分娩镇痛方法有许多,主要分为两大类: 非药物性镇痛法和药物性镇痛法。非药物性镇痛法的优点为对产程和母婴影响极小，其缺点是镇痛效果较差，适用于轻度或中等程度的分娩疼痛，或适用于第1产程中的潜伏期镇痛并可推迟药物性镇痛的使用时间；椎管内阻滞镇痛法是药物性镇痛法中的1种，是世界上公认的镇痛效果最好（镇痛有效率可达95％以上），使用最普遍的分娩镇痛方法，尤其适用于重度产痛者。随着腰－硬联合阻滞(CSEA)、病人硬膜外自控镇痛技术(PCEA)的新技术的出现,新药物－舒芬太尼(Sufentanil)和罗哌卡因（Ropivacaine）的应用，使“可行走的硬膜外镇痛”（Walking epidural analgesia）的分娩镇痛技术日趋完善，但由于它必须要麻醉科医师的参与，具有较高的技术含量，在加上管理模式、运作过程及陈旧理念等诸多因素相互作用，制约了椎管内阻滞的分娩镇痛技术在中国的广泛应用。理想的分娩镇痛模式应为，医院应提供尽可能多样的分娩镇痛技术，包括各种非药物性和药物性的分娩镇痛方法，产妇可根据对分娩镇痛知识的了解程度、自身产痛的感觉程度、产程进展程度及经济承受程度等因素来自主选择分娩镇痛方法，因为分娩镇痛是产妇的权力，分娩镇痛方法的选择同样也是产妇的权力。因此，建议在产程中可采取两种或两种以上的分娩镇痛模式，如潜伏期产痛较轻微，应以非药物性镇痛（导乐式分娩或HANS法）为主，进入活跃期后，产痛加剧，应以椎管内阻滞镇痛方法为主。笑气吸入镇痛法适用于各个产程，使用方法较简便，更适于在基层医院推广应用，但要求必须由麻醉科医师参与，并按麻醉常规实施，并配备必要的抢救监护设备。